14 LAMP PEMBUKTIAN KUALIFIKASI azz
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
BIRO PERENCANAAN UMUM DAN ANGGARAN
Jalan WR. Supratman No. 1 Bandar Lampung
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : PK / 08 / VII / 2014 / Rorena
Kegiatan
Lokasi / Tempat
Hari
Tanggal
Beban Anggaran
T.A.
:
:
:
:
:
:
Pengadaan Alat Pengolah Data SPKT Jajaran Polda Lampung T.A. 2014
Ruang Sekretariat Pengadaan Barang/Jasa Rorena Polda Lampung
Jumat
04 Juli 2014
APBN
2014
Nama Perusahaan
Alamat
: CV. AZZAHRAN JAYA
: Jl. Siliwangi No. 30 Rt/Rw 04, Desa Pasir Halang, Kec. Sukaraja
Kabupaten Sukabumi – Jawa Barat
KELENGKAPAN
ADMINISTRASI
No
DOKUMEN ASLI
TIDAK
ADA
ADA
√
1
Isian Formulir Kualifikasi
2
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
√
3
SIUP
√
4
SITU
√
5
SBU
6
PKP / NPWP
√
7
Akte Pendirian Perusahaan
√
8
Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
√
9
Labul Pajak 3 Bulan Terakhir
√
10
Pernyataan tidak dalam pengawasan
pengadilan,
tidak
pailit,
kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan, dan
tidak sedang menjalani sanksi.
Pengurus tidak masuk dalam daftar
hitam
Tanda tangan oleh Direktur/Penerima
Kuasa/ Ka Cab/ Pejabat yang berhak
mewakili
√
11
12
√
√
√
KETERANGAN
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Memenuhi Syarat
/ Tidak
Memenuhi Syarat
/ Tidak
13
14
15
Memperoleh minimal 1 tahun pekerjaan
dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
Kemitraan / KSO (Perjanjian KSO dan
memenuhi angka persyaratan angka 1
sampai 10; apabila dipersyaratkan)
Memiliki surat keterangan dukungan
keuangan dari Bank Pemerintah/Swasta
√
√
√
Memenuhi Syarat
/ Tidak
Memenuhi Syarat
/ Tidak
Memenuhi Syarat
/ Tidak
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA RORENA POLDA LAMPUNG
TAHUN 2014
Bandar Lampung, 04 Juli 2014
PENYEDIA JASA
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA RORENA
POLDA LAMPUNG TAHUN 2014
CV. AZZAHRAN JAYA
1. JOKO S. HARSONO, SE
AKBP NRP. 74100776
-ttd-
JERI GINANJAR, SE.
DIREKTUR
1. –ttd-
2. ANDRI SUKENDAR, SE., MM
PENDA NRP. 197902232008121001
3. DEVI ARIWATI
AIPTU NRP. 76010004
2. –ttd-
3. –ttd-
DAERAH LAMPUNG
BIRO PERENCANAAN UMUM DAN ANGGARAN
Jalan WR. Supratman No. 1 Bandar Lampung
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : PK / 08 / VII / 2014 / Rorena
Kegiatan
Lokasi / Tempat
Hari
Tanggal
Beban Anggaran
T.A.
:
:
:
:
:
:
Pengadaan Alat Pengolah Data SPKT Jajaran Polda Lampung T.A. 2014
Ruang Sekretariat Pengadaan Barang/Jasa Rorena Polda Lampung
Jumat
04 Juli 2014
APBN
2014
Nama Perusahaan
Alamat
: CV. AZZAHRAN JAYA
: Jl. Siliwangi No. 30 Rt/Rw 04, Desa Pasir Halang, Kec. Sukaraja
Kabupaten Sukabumi – Jawa Barat
KELENGKAPAN
ADMINISTRASI
No
DOKUMEN ASLI
TIDAK
ADA
ADA
√
1
Isian Formulir Kualifikasi
2
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
√
3
SIUP
√
4
SITU
√
5
SBU
6
PKP / NPWP
√
7
Akte Pendirian Perusahaan
√
8
Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
√
9
Labul Pajak 3 Bulan Terakhir
√
10
Pernyataan tidak dalam pengawasan
pengadilan,
tidak
pailit,
kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan, dan
tidak sedang menjalani sanksi.
Pengurus tidak masuk dalam daftar
hitam
Tanda tangan oleh Direktur/Penerima
Kuasa/ Ka Cab/ Pejabat yang berhak
mewakili
√
11
12
√
√
√
KETERANGAN
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Memenuhi
/ Tidak
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Memenuhi Syarat
/ Tidak
Memenuhi Syarat
/ Tidak
13
14
15
Memperoleh minimal 1 tahun pekerjaan
dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
Kemitraan / KSO (Perjanjian KSO dan
memenuhi angka persyaratan angka 1
sampai 10; apabila dipersyaratkan)
Memiliki surat keterangan dukungan
keuangan dari Bank Pemerintah/Swasta
√
√
√
Memenuhi Syarat
/ Tidak
Memenuhi Syarat
/ Tidak
Memenuhi Syarat
/ Tidak
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA RORENA POLDA LAMPUNG
TAHUN 2014
Bandar Lampung, 04 Juli 2014
PENYEDIA JASA
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA RORENA
POLDA LAMPUNG TAHUN 2014
CV. AZZAHRAN JAYA
1. JOKO S. HARSONO, SE
AKBP NRP. 74100776
-ttd-
JERI GINANJAR, SE.
DIREKTUR
1. –ttd-
2. ANDRI SUKENDAR, SE., MM
PENDA NRP. 197902232008121001
3. DEVI ARIWATI
AIPTU NRP. 76010004
2. –ttd-
3. –ttd-