Formulir apl 01

Lisensi No: BNSP-LSP-063-ID

No. Pendaftaran :

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
(Diisi dengan huruf kapital)

Dengan hormat,
Terima kasih atas perhatian dan kepercayaan Anda kepada Lembaga
Sertifikasi Profesi Manajemen Keuangan (LSP Maku). Aplikasi ini diperlukan
bagi seluruh peserta uji (asesi) yang akan mengikuti Sertifikasi Kompetensi
bidang Manajemen Keuangan.

Pas Foto
4X6

Bagian 1. Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, pendidikan formal, dan data
pekerjaan Anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nomor KTP/SIM

:

NIK/NIP

:

Nama Lengkap

:

Tempat, Tgl Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Kebangsaan

:

Alamat Rumah

:

Laki-laki/Wanita*)

Kode Pos:
Nomor Telepon

:

Alamat Email

:

Rumah:

HP:

b. Data Pendidikan Formal (diisi dengan pendidikan formal terakhir)
Nama Sekolah/
:
Lembaga
Jurusan/Program
:
Strata/Gelar

:

Tahun lulus

:

c. Data Pekerjaan (Diisi dengan tempat bekerja saat ini)
Nama Lembaga/
:
Perusahaan

Jabatan
:
Alamat

:
Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail

:

Telp

:

Fax :

E-mail :
Nama & Telp. Atasan

:

HP:

d. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen

:

Skema sertifikasi

:

฀ RPL

฀ Pencapaian

Proses
pembelajaran
Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

฀

RCC

฀

Sertifikasi

฀ Lainnya: ……………………

1 /4
FR. APL. 01/LSP-MK

Lisensi No: BNSP-LSP-063-ID

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang Anda miliki.

Unit kompetensi yang diajukan berupa sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units), terdiri dari:
No

Kode Unit

Judul Unit

Keterangan (standar
khusus/Standar
internasional

1.
2.
3.
4.
5.

Bagian 3: Kompetensi dan Bukti Pendukung
Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, dan atau Pengalaman Hidup.

2 /4
FR. APL. 01/LSP-MK

Lisensi No: BNSP-LSP-063-ID
Asesi :

Rekomendasi :
Pemohon Sertifikasi,

Nama:

diterima sebagai peserta sertifikasi
tidak diterima sebagai peserta sertifikasi

Tanda Tangan:

Asesor :

Catatan:
Nama:

No. Reg.:

MET. 000 00

20

Tanda tangan:

Tanggal:

Catatan Administratif Lainnya:
1. Portofolio dan dokumen pendukung
Permohonan sertifikasi maupun sertifikasi ulang agar melampirkan, sebagai berikut:
No.
Dokumen
1.

Pas foto warna latar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

Keterangan*)
Ada / Tidak Ada

2.

Pas foto warna ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar

Ada / Tidak Ada

3.

Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Ada / Tidak Ada

4.

Copy ijazah terakhir

Ada / Tidak Ada

5.

Copy Surat Keputusan/Surat Rekomendasi/Surat Tugas dari Pimpinan

Ada / Tidak Ada

6.

Copy Sertifikat diklat/workshop di bidang keuangan atau yang relevan (min. 2)

Ada / Tidak Ada

7.
8.

Hasil pekerjaan terkait keuangan saat menjabat atau saat mengikuti diklat
terkait keuangan
Dokumen lain yang relevan (Cont: Sertifikat, Surat Pengakuan, dll)

Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada

*) Coret yang tidak perlu

2. Validasi (diisi oleh LSP Maku)
Registrasi
Tanggal:

Validasi
Tanggal:

3 /4
FR. APL. 01/LSP-MK

KODE ETIK
PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI

Lisensi No: BNSP-LSP-063-ID

Lembaga Sertifikasi Profesi Manajemen Keuangan (LSP Maku), Profesional di bidang Manajemen Keuangan, dan
pihak terkait lainnya memandang perlu mendeklarasikan Kode Etik Pemegang Sertifikat Kompetensi yang
menitikberatkan pada perilaku, kompetensi, pengetahuan, profesionalisme, integritas, kredibilitas, akuntabilitas,
obyektivitas dan tanggung jawab untuk setiap individu yang menjadi peserta sertifikasi kompetensi bidang Manajemen
Keuangan.
Oleh karena itu, pelaksanaan Kode Etik diatur sebagai berikut:
Mengingat: Para Pemegang Sertifikat Kompetensi harus menjaga perilaku, komptenesi, pengetahuan,
profesionalisme, integritas, obyektivitas, kredibilitas, akuntabilitas dan tanggung jawab pada saat melaksanakan tugas
profesionalnya.
Dengan demikian, Kode Etik ini mencakup standar perilaku profesional yang diharapkan pada seluruh individu yang
mendapat sertifikat kompetensi melalui LSP Maku.
Maka dari itu, dengan ikut serta sertifikasi kompetensi, saya sanggup mematuhi Kode Etik dan memahami bahwa
saya memiliki tanggung jawab kepada semua pihak pengguna jasa termasuk negara dan semua pihak lainnya yang
berkaitan dengan pelaksanaan tugas saya.
Saya sebagai Pemegang Sertifikat Kompetensi Bidang Manajemen Keuangan sanggup untuk:
1. Melaksanakan tugas-tugas saya dengan menghindari atau tidak menimbulkan konflik kepentingan.
2. Menjalankan kehidupan pribadi dan profesi saya dengan tidak mencemari lembaga tempat saya bekerja.
3. Menempatkan kepentingan lembaga yang mempekerjakan saya di atas kepentingan saya dan memberikan
standar pelayanan yang prima kepada pengguna jasa saya.
4. Menjunjung tinggi integritas dan menghormati profesi saya. Selanjutnya saya setuju mendukung peningkatan
berkelanjutan profesi bidang Manajemen Keuangan.
5. Menjaga kerahasiaan segala informasi yang berkenaan dengan transaksi dan keadaan lembaga yang
mempekerjakan saya dan pihak-pihak lain yang berkepentingan, kecuali ada hak hukum atau tugas untuk
mengungkapkan.
6. Berusaha untuk menjaga kecakapan saya dalam menjalankan profesi saya. Apabila saya mendapatkan tugas
baru di atas kompetensi saya, maka saya akan berusaha sekuat tenaga untuk belajar dan berlatih sehingga saya
mampu melakukannya dengan baik atau saya akan meminta bantuan kepada pihak-pihak yang memiliki keahlian
dan kompetensi di bidang tersebut.
Sebagaimana dibuktikan dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya telah membaca dan memahami pernyataan
yang berkaitan dengan Kode Etik. Saya menegaskan bahwa pernyataan ini saya setujui dalam kondisi sehat jasmani,
rohani dan tidak terpaksa.
.............................., ...........................20

(nama jelas dan tanda tangan Asesi)

4 /4
FR. APL. 01/LSP-MK