Pengaruh Latihan Pernapasantripod Positiondan Pursed Lips Breathingterhadap Kualitas Hidupklien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
73
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Saya Dewi Astuti Pasaribu, adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang menjalankan penelitian dengan
judul “ Pengaruh Latihan Pernapasan Tripod Position (TP) dan Pursed Lips
Breathing (PLB) Terhadap Kualitas Hidup Pada Klien Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK)” di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun
2015.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui dan mengidentifikasi
pengaruh latihan pernapasan tripod position dan pursed lips breathingterhadap
kualitas hidup klien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
Dengan adanya kegiatan latihan tersebut, saya mohon kesediaan
Ibu/Bapak untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini dan menjawab beberapa
pertanyaan dengan jujur serta saya akan menjamin dan menjaga kerahasiaan
identitas dan data. Demikian yang dapat saya sampaikan dan terima kasih saya
ucapkan atas partisipasi keikutsertaan Ibu/Bapak dalam penelitian saya ini dan
semoga bermanfaat.
Medan, Agustus 2015
Hormat Saya
Dewi Astuti Pasaribu
E-mail : dewiastutipasaribu@gmail.com
No.HP. 0813 9664 9916
Universitas Sumatera Utara
74
No. Kode
Lampiran 2
Kelompok
FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
..............................................................................................
No.Reg.Pasien
:
..............................................................................................
No. Telp/HP
:
..............................................................................................
Ruang
:
..............................................................................................
Rumah Sakit
:
..............................................................................................
Setelah memperoleh penjelasan, dengan ini saya menyatakan bersedia untuk
berpartisipasi menjadi responden penelitian dengan judul “ Pengaruh Latihan
Pernapasan Tripod Position dan Pursed Lips Breathing Terhadap Kualitas Hidup
Klien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) ”.
Saya tidak mendapat pemaksaan dari pihak manapun dan dengan suka rela
berpartisipasi dalam penelitian ini. Adapun bentuk kesediaan saya adalah :
bersedia diwawancarai, diobservasi dan dilakukan pemeriksaan serta bersedia
melakukan latihan pernapasan dengan metode TripodPosition dan Pursed Lips
Breathing sesuai dengan kententuan dan prosedur yang ada.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Medan, ................................... 2015
Responden :
( )
Catatan :
No Kode :
1(satu) untuk Kelompok Intervensi
2 (dua) untuk Kelompok Kontrol
Universitas Sumatera Utara
75
Lampiran 3
KARAKTERISTIK RESPONDEN
(Diisi oleh peneliti)
1. Nama Responden :
2. No. Reg. Pasien
:
3. No. KTP/Identitas :
4. Nomor Kode
:
5. Kelompok*
:
6. Usia
:
7. Jenis Kelamin*
:
8. Berat Badan
:
kilogram
9. Tinggi Badan
:
meter
Kontrol
Intervensi
Tahun
Laki – Laki
Wanita
Rumus :
BMI =
10. Indeks Massa Tubuh:
11. Riwayat Merokok* :
Kg/m
2
Masih merokok
Berat Badan
(Tinggi Badan)2
Sudah berhenti merokok
Jika sudah berhenti merokok selama
< 6 bulan
6 bulan - 1 Tahun
1 – 2 Tahun
>2 Tahun
Universitas Sumatera Utara
76
Lampiran 4
LEMBARAN PELAKSANAAN LATIHAN
KELOMPOK INTERVENSI
No
Hari /
Tanggal
Waktu
Pelaksanaan
Latihan
Pernapasan
Jam
Pelaksanaan
Latihan
Pernapasan
TP
Keterangan
PLB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Universitas Sumatera Utara
77
Lampiran5
LEMBAR OBSERVASI
KUESIONER KUALITAS HIDUP CAT (COPD ASSESSMENT TEST)
Nama Responden
:
............................................................................................
No.Kode
: .....................
Ruangan : ........................................
No. Reg. Pasien
: ..................... Derajat PPOK : ......................
Ketentuan
:
1) Untuk masing-masing butir pertanyaan dibawah ini, berilah jawaban yang
tepat untuk menggambarkan kondisi pasien saat ini dengan memberikan tanda
( X ).
2) Pastikan pasien hanya memilih satu jawaban untuk masing-masing pertanyaan.
3) Contoh pengisian kuesioner
Saya sangat gembira
Saya sangat sedih
Saya tidak pernah batuk
Saya selalu batuk
Tidak ada dahak (riak) sama
sekali
Dada saya penuh dengan
dahak (riak)
Tidak ada rasa berat (tertekan)
di dada
Dada saya terasa berat
(tertekan) sekali
Ketika saya jalan mendaki/
naik tangga, saya tidak sesak
Ketika saya jalan mendaki
naik tangga saya sangat sesak
Aktivitas sehari-hari saya
di rumah tidak terbatas
Aktivitas sehari-hari saya di
rumah sangat terbatas
Saya tidak khawatir keluar rumah
meskipun saya menderita penyakit paru
Saya sangat khawatir keluar
rumah karena kondisi paru
saya
Saya dapat tidur dengan
nyeyak
Saya tidak dapat tidur nyeyak
karena kondisi paru saya
Saya sangat bertenaga
Saya tidak punya tenaga sama
sekali
Lampiran 6
TOTAL
SKOR
Universitas Sumatera Utara
78
Lampiran6
POSISI TRIPOD
APLIKASI UNTUK PENELITIAN
1) Langkah – 1 : NP (neutral position).
Posisi ini disebut dengan posisi netral atau posisi awal gerakan yaitu duduk bersandar di
kursi dengan posisi badan (tulang belakang) membentuk sudut 90o dengan telapak tangan
diletakan diatas lutut. Kepala tegak sejajar dengan tulang belakang, dan dilakukan
dengan santai, sambil bernafas dengan berlahan-lahan.
2) Langkah – 2 : WAS (with arm support).
Duduk dengan posisi badan (tulang belakang/punggung) condong kedepan membentuk
sudut 30o sampai dengan 45o, beban badan didukung oleh lengan dengan siku tangan
berada di lutut. Kepala membentuk sudut 16o sampai dengan 18o sejajar dengan tulang
belakang (punggung), dan dilakukan dengan santai sambil bernapas dengan berlahanlahan.
3) Langkah – 3 : WAHS (with arm and head support).
Duduk dengan posisi badan (tulang belakang/punggung) condong kedepan membentuk
sudut 30o sampai dengan 45o, beban badan dan kepala didukung oleh lengan dengan
membentuk sudut 45o , atau telapak tangan berada dipipi. Siku tangan berada pas di lutut,
sebagai pondasi dukungan terhadap kepala.
Sumber : Kim.et.al, (2012), Multidisciplinary respiratory medicine (MRM), 7:9 licnsee
Bio
Med Central,
Seoul ; Effects of breathing maneuver and sitting posture on muscle
Lampiran
7
activity in inspiratory accessory muscle in patients with chronic obstructive pulmonary
disease : diperoleh tanggal 20 Maret 2015 dari http://www.mrmjournal.com/ content/
7/1/9
Universitas Sumatera Utara
79
Lampiran 7
PURSED LIPS BREATHING
APLIKASI UNTUK PENELITIAN
Langkah – 1
Proses inspirasi (menghirup oksigen) menarik
napas berlahan – lahan dari hidung secara
dalam dan kuat selama ± 5 detik – 10 detik (
sambil mengatakan “smell a rose”) melalui
hidung dengan posisi mulut tertutup, sehingga
menguatkan pergerakan diagrafma keatas
membuat rongga toraks semakin mengecil.
Langkah –2
Oksigen yang masuk kerongga sementara
ditahan selama ± 2 detik – 3 detik dan bibir
seolah – olah akan meniup sehingga oksigen
yang berada di rongga toraks
akan
menyebabkan tekanan intraalveolus semakin
meningkat sehingga melebihi tekanan udara
atmosfir.
Langkah –3
Buang napas (hembuskan) berlahan–lahan melalui mulut, dengan lambat dan rata melalui bibir dirapatkan (seperti posisi bersiul) sehingga
membuat otot-otot abdomen mengencang dan
meningkatkan tekanan intratrakeal sekaligus
memberikan tahanan lebih sedikit pada udara
yang dihembuskan dilakukan selama ± 7 detik
– 10 detik (sambil mengatakan “Blow out the
candle “)
Universitas Sumatera Utara
80
Universitas Sumatera Utara
81
Universitas Sumatera Utara
82
Universitas Sumatera Utara
83
Universitas Sumatera Utara
84
Universitas Sumatera Utara
85
Universitas Sumatera Utara
86
Universitas Sumatera Utara
87
Universitas Sumatera Utara
88
Universitas Sumatera Utara
89
Universitas Sumatera Utara
90
Universitas Sumatera Utara
91
Universitas Sumatera Utara
92
Universitas Sumatera Utara
93
Universitas Sumatera Utara
94
Universitas Sumatera Utara
95
Universitas Sumatera Utara
96
Universitas Sumatera Utara
97
Universitas Sumatera Utara
98
Universitas Sumatera Utara
99
Universitas Sumatera Utara
100
Universitas Sumatera Utara
101
Universitas Sumatera Utara
102
Universitas Sumatera Utara
103
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Saya Dewi Astuti Pasaribu, adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang menjalankan penelitian dengan
judul “ Pengaruh Latihan Pernapasan Tripod Position (TP) dan Pursed Lips
Breathing (PLB) Terhadap Kualitas Hidup Pada Klien Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK)” di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun
2015.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui dan mengidentifikasi
pengaruh latihan pernapasan tripod position dan pursed lips breathingterhadap
kualitas hidup klien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
Dengan adanya kegiatan latihan tersebut, saya mohon kesediaan
Ibu/Bapak untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini dan menjawab beberapa
pertanyaan dengan jujur serta saya akan menjamin dan menjaga kerahasiaan
identitas dan data. Demikian yang dapat saya sampaikan dan terima kasih saya
ucapkan atas partisipasi keikutsertaan Ibu/Bapak dalam penelitian saya ini dan
semoga bermanfaat.
Medan, Agustus 2015
Hormat Saya
Dewi Astuti Pasaribu
E-mail : dewiastutipasaribu@gmail.com
No.HP. 0813 9664 9916
Universitas Sumatera Utara
74
No. Kode
Lampiran 2
Kelompok
FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
..............................................................................................
No.Reg.Pasien
:
..............................................................................................
No. Telp/HP
:
..............................................................................................
Ruang
:
..............................................................................................
Rumah Sakit
:
..............................................................................................
Setelah memperoleh penjelasan, dengan ini saya menyatakan bersedia untuk
berpartisipasi menjadi responden penelitian dengan judul “ Pengaruh Latihan
Pernapasan Tripod Position dan Pursed Lips Breathing Terhadap Kualitas Hidup
Klien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) ”.
Saya tidak mendapat pemaksaan dari pihak manapun dan dengan suka rela
berpartisipasi dalam penelitian ini. Adapun bentuk kesediaan saya adalah :
bersedia diwawancarai, diobservasi dan dilakukan pemeriksaan serta bersedia
melakukan latihan pernapasan dengan metode TripodPosition dan Pursed Lips
Breathing sesuai dengan kententuan dan prosedur yang ada.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Medan, ................................... 2015
Responden :
( )
Catatan :
No Kode :
1(satu) untuk Kelompok Intervensi
2 (dua) untuk Kelompok Kontrol
Universitas Sumatera Utara
75
Lampiran 3
KARAKTERISTIK RESPONDEN
(Diisi oleh peneliti)
1. Nama Responden :
2. No. Reg. Pasien
:
3. No. KTP/Identitas :
4. Nomor Kode
:
5. Kelompok*
:
6. Usia
:
7. Jenis Kelamin*
:
8. Berat Badan
:
kilogram
9. Tinggi Badan
:
meter
Kontrol
Intervensi
Tahun
Laki – Laki
Wanita
Rumus :
BMI =
10. Indeks Massa Tubuh:
11. Riwayat Merokok* :
Kg/m
2
Masih merokok
Berat Badan
(Tinggi Badan)2
Sudah berhenti merokok
Jika sudah berhenti merokok selama
< 6 bulan
6 bulan - 1 Tahun
1 – 2 Tahun
>2 Tahun
Universitas Sumatera Utara
76
Lampiran 4
LEMBARAN PELAKSANAAN LATIHAN
KELOMPOK INTERVENSI
No
Hari /
Tanggal
Waktu
Pelaksanaan
Latihan
Pernapasan
Jam
Pelaksanaan
Latihan
Pernapasan
TP
Keterangan
PLB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Universitas Sumatera Utara
77
Lampiran5
LEMBAR OBSERVASI
KUESIONER KUALITAS HIDUP CAT (COPD ASSESSMENT TEST)
Nama Responden
:
............................................................................................
No.Kode
: .....................
Ruangan : ........................................
No. Reg. Pasien
: ..................... Derajat PPOK : ......................
Ketentuan
:
1) Untuk masing-masing butir pertanyaan dibawah ini, berilah jawaban yang
tepat untuk menggambarkan kondisi pasien saat ini dengan memberikan tanda
( X ).
2) Pastikan pasien hanya memilih satu jawaban untuk masing-masing pertanyaan.
3) Contoh pengisian kuesioner
Saya sangat gembira
Saya sangat sedih
Saya tidak pernah batuk
Saya selalu batuk
Tidak ada dahak (riak) sama
sekali
Dada saya penuh dengan
dahak (riak)
Tidak ada rasa berat (tertekan)
di dada
Dada saya terasa berat
(tertekan) sekali
Ketika saya jalan mendaki/
naik tangga, saya tidak sesak
Ketika saya jalan mendaki
naik tangga saya sangat sesak
Aktivitas sehari-hari saya
di rumah tidak terbatas
Aktivitas sehari-hari saya di
rumah sangat terbatas
Saya tidak khawatir keluar rumah
meskipun saya menderita penyakit paru
Saya sangat khawatir keluar
rumah karena kondisi paru
saya
Saya dapat tidur dengan
nyeyak
Saya tidak dapat tidur nyeyak
karena kondisi paru saya
Saya sangat bertenaga
Saya tidak punya tenaga sama
sekali
Lampiran 6
TOTAL
SKOR
Universitas Sumatera Utara
78
Lampiran6
POSISI TRIPOD
APLIKASI UNTUK PENELITIAN
1) Langkah – 1 : NP (neutral position).
Posisi ini disebut dengan posisi netral atau posisi awal gerakan yaitu duduk bersandar di
kursi dengan posisi badan (tulang belakang) membentuk sudut 90o dengan telapak tangan
diletakan diatas lutut. Kepala tegak sejajar dengan tulang belakang, dan dilakukan
dengan santai, sambil bernafas dengan berlahan-lahan.
2) Langkah – 2 : WAS (with arm support).
Duduk dengan posisi badan (tulang belakang/punggung) condong kedepan membentuk
sudut 30o sampai dengan 45o, beban badan didukung oleh lengan dengan siku tangan
berada di lutut. Kepala membentuk sudut 16o sampai dengan 18o sejajar dengan tulang
belakang (punggung), dan dilakukan dengan santai sambil bernapas dengan berlahanlahan.
3) Langkah – 3 : WAHS (with arm and head support).
Duduk dengan posisi badan (tulang belakang/punggung) condong kedepan membentuk
sudut 30o sampai dengan 45o, beban badan dan kepala didukung oleh lengan dengan
membentuk sudut 45o , atau telapak tangan berada dipipi. Siku tangan berada pas di lutut,
sebagai pondasi dukungan terhadap kepala.
Sumber : Kim.et.al, (2012), Multidisciplinary respiratory medicine (MRM), 7:9 licnsee
Bio
Med Central,
Seoul ; Effects of breathing maneuver and sitting posture on muscle
Lampiran
7
activity in inspiratory accessory muscle in patients with chronic obstructive pulmonary
disease : diperoleh tanggal 20 Maret 2015 dari http://www.mrmjournal.com/ content/
7/1/9
Universitas Sumatera Utara
79
Lampiran 7
PURSED LIPS BREATHING
APLIKASI UNTUK PENELITIAN
Langkah – 1
Proses inspirasi (menghirup oksigen) menarik
napas berlahan – lahan dari hidung secara
dalam dan kuat selama ± 5 detik – 10 detik (
sambil mengatakan “smell a rose”) melalui
hidung dengan posisi mulut tertutup, sehingga
menguatkan pergerakan diagrafma keatas
membuat rongga toraks semakin mengecil.
Langkah –2
Oksigen yang masuk kerongga sementara
ditahan selama ± 2 detik – 3 detik dan bibir
seolah – olah akan meniup sehingga oksigen
yang berada di rongga toraks
akan
menyebabkan tekanan intraalveolus semakin
meningkat sehingga melebihi tekanan udara
atmosfir.
Langkah –3
Buang napas (hembuskan) berlahan–lahan melalui mulut, dengan lambat dan rata melalui bibir dirapatkan (seperti posisi bersiul) sehingga
membuat otot-otot abdomen mengencang dan
meningkatkan tekanan intratrakeal sekaligus
memberikan tahanan lebih sedikit pada udara
yang dihembuskan dilakukan selama ± 7 detik
– 10 detik (sambil mengatakan “Blow out the
candle “)
Universitas Sumatera Utara
80
Universitas Sumatera Utara
81
Universitas Sumatera Utara
82
Universitas Sumatera Utara
83
Universitas Sumatera Utara
84
Universitas Sumatera Utara
85
Universitas Sumatera Utara
86
Universitas Sumatera Utara
87
Universitas Sumatera Utara
88
Universitas Sumatera Utara
89
Universitas Sumatera Utara
90
Universitas Sumatera Utara
91
Universitas Sumatera Utara
92
Universitas Sumatera Utara
93
Universitas Sumatera Utara
94
Universitas Sumatera Utara
95
Universitas Sumatera Utara
96
Universitas Sumatera Utara
97
Universitas Sumatera Utara
98
Universitas Sumatera Utara
99
Universitas Sumatera Utara
100
Universitas Sumatera Utara
101
Universitas Sumatera Utara
102
Universitas Sumatera Utara
103
Universitas Sumatera Utara