IRT 1b permohn perpanjangan

Form IRT-1b

Kepada :
No.
:
Lamp. :
Hal.
: Permohonan perpanjangan/
penggantian SPP-IRT

Yth. Bupati Sleman
u.p. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman
Di
SLEMAN

Dengan hormat
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:……………………………………………………………

Alamat

:……………………………………………………………
……………………………………………………………..

No.Telp

: …………………………………………………………….

dengan ini mengajukan

permohonan perpanjangan / penggantian*) SPP-IRT karena :

habis masa berlakunya / hilang / rusak, …………. *) di wilayah Kabupaten Sleman.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku 1 lbr
b. Pas photo pemohon ukuran 3 x 4 Cm 2 lbr (atau lebih sesuai jumlah jenis produk)
c. Fotocopy Sertifikat PKP bagi pemilik/penanggungjawab
d. Sertifikat P-IRT asli yang akan diperpanjang (atau Surat Kehilangan dari Kepolisian

jika sertifikat hilang / Surat Keterangan rusak diketahui Pemerintah setempat)
e. Label/kemasan produk pangan per jenis produk
f. Fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air
g. Berita acara hasil pemeriksaan sarana produksi oleh petugas Puskesmas setempat,
dengan hasil penilaian minimal level 2
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Sleman,……………………….200…..

Meterai Rp 6000

[

*) coret yang tidak perlu

FM-MR-SDK -138

Revisi : 00

Halaman 1/1

]