Dinas Kesehatan Sleman File IRT-1a permohn baru

Form IRT-1a

Kepada :
No.

:

Yth. Bupati Sleman

Lamp.

:

u.p. Kepala Dinas Kesehatan

Hal.

: Permohonan SPP-IRT baru

Kabupaten Sleman
Di

SLEMAN

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:........................................................................................................

Alamat

:........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

No. Telp.

:……………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga
(SPP-IRT) di wilayah Kabupaten Sleman.

Bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut :
a. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku 1 lbr
b. Pas photo pemohon ukuran 3 x 4 Cm 4 lbr (atau lebih sesuai jumlah jenis produk)
c. Data produk pangan per jenis makanan/minuman (form IRT-2)
d. Rancangan label 2 lembar
e. Denah/peta ke lokasi produksi 1 lembar
f. Fotocopy hasil pemeriksaan laboratotium kualitas air
Berkas khusus (tambahan) :
g. Surat penunjukan penanggungjawab produksi, apabila pemohon bukan pemilik
h. Fotocopy Sertifikat PKP apabila telah mengikuti penyuluhan di daerah lain
i. Fotocopy SPP-IRT yang akan dikemas, apabila hanya melakukan pengemasan
j. Fotocopy Ijin Gangguan (HO) bagi usaha yang berpotensi menimbulkan dampak
lingkungan

Demikian permohonan kami, atas perhatianya diucapkan terima kasih.
Sleman,............................................20.....

Meterai Rp. 6.000

[

FM-MR-SDK -33

Revisi : 01

Halaman 1/1

]