IRT 1c permohn tambah produk

Form IRT-1c

Kepada :
No.

:

Yth. Bupati Sleman

Lamp. :
Hal.

u.p. Kepala Dinas Kesehatan

: Permohonan SPP-IRT
tambahan produk pangan

Kabupaten Sleman
Di
SLEMAN

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:........................................................................................................

Alamat

:........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

No. Telp.

:……………………………………………………………………

Sehubungan adanya penambahan produk pangan pada Industri Rumah Tangga kami, dengan
ini kami mengajukan permohonan penerbitan SPP-IRT untuk produk pangan tambahan
tersebut. Bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut :
a. Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku, 1 lembar

b. Data produk pangan tambahan per jenis pangan (form IRT-2)
c. Pas photo pemohon ukuran 3 x 4 Cm, 2 lbr (atau lebih sesuai jumlah jenis produk)
d. Fotocopy Sertifikat P-IRT yang masih berlaku , 1 lembar
e. Rancangan label/kemasan, 2 lembar per jenis produk
f.

Fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air

g. Berita acara hasil pemeriksaan sarana produksi oleh petugas Puskesmas setempat,
dengan hasil penilaian minimal level 2
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sleman,............................................20.....

Meterai
Rp.6000

(

FM-MR-SDK-38

REVISI : 01

HALAMAN 1/1

)