Daftar Riwayat Hidup (DRH)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA ...................... *)

1. Nama

: …..………………….……………………………..........

2. Jenis Kelamin

: …..………………….……………………………..........

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

: …..………………….……………………………..........

4. Agama

: …..………………….……………………………..........

5. Alamat

: …..………………….……………………………..........
…..………………….……………………………..........

6. Status Perkawinan

a. Belum/Sudah/Pernah Kawin *)
b. Nama Istri/Suami *) ....……………………………………

7. Riwayat Pendidikan

: a. .....………………….…………………………….......
b. ..………………….……………………………..........
c. ..………………….……………………………..........
d. ..………………….……………………………..........
e. ..………………….……………………………..........

8. Pengalaman Pekerjaan

: a. .....………………….…………………………….......
b. ..………………….……………………………..........

c. ..………………….……………………………..........
d. ..………………….……………………………..........
e. ..………………….……………………………..........

9. Pengalaman Organisasi

: a. .....………………….…………………………….......
b. ..………………….……………………………..........
c. ..………………….……………………………..........
d. ..………………….……………………………..........

e. ..………………….……………………………..........
10. Penghargaan yang pernah

: ..………………….……………………………...............

diperoleh terkait Kepemiluan
(jika ada disertai foto copi
dan bukti-bukti).
11. Karya tulis terkait Kepemiluan

(jika ada)

: a. …………….……………………………...............
b. …………….……………………………...............

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupatan/Kota ............................................

Yang Membuat Pernyataan,

__________________________

Keterangan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai kebutuhan