Pindah Program Studi

Perihal
Yth.

AK. 012

: Permohonan Pindah Studi
Rektor
Universitas Diponegoro
Semarang.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: …………………………………………………………...

NIM

: ……………………………………………………..........

Dept / Prog.Studi

: …………………………… / ..........................................

Fakultas

: ……………………………………...……………………

Alamat

: ……………………………………………...……………

No.Telp./HP

: ……………………………………………………...……

terhitung mulai semester Gasal/Genap (pilih salah satu) Tahun Akademik 20…/20….
mengajukan permohonan pindah studi dari Departemen/Program Studi ………………
Fakultas

Sains

dan

Matematika

Undip

ke

Departemen/Program

…………………….. Fakultas ………………….. dengan alasan

Studi

……………………

……………………….……………………………………………………………………
Berikut kami lampirkan sebagai berikut :
1.
2.

3.
4.

Copy SPP/UKT terakhir
Kartu Mahasiswa ( KTM)
Copy Kartu Hasil Studi (KHS) tiap semester
Surat Persetujuan dari Orang Tua/Wali

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya disampaikan terima kasih
Ketua Departemen

Semarang, ………………
Pemohon,

(………………………..)
NIP

(…………………………)
NIM
Mengetahui :

Dekan,

(Prof. Dr. WIDOWATI,S.Si, M.Si)
NIP 196902141994032002
Tembusan :
1. Dekan Fakultas …………………… (yang dituju)
2. Kasubbag.Akademik FSM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ……...……………………………………………………

Pekerjaan

: ……...……………………………………………………

Alamat

: ……...……………………………………………………

No Telepon/HP

: ……...……………………………………………………

adalah Orang Tua / Wali dari mahasiswa di bawah ini :
Nama

: ……...……………………………………………………

NIM

: …………………..........…………………………………

Dept / Prog.Studi

: …………………………… / ..........................................

Fakultas

: ……...……………………………………………………

Alamat

: ……...……………………………………………………

No Telepon/HP

: ……...……………………………………………………

bahwa sebagai Penanggung Biaya Pendidikan mahasiswa tersebut di atas menyatakan
SETUJU mengajukan permohonan pindah studi dari Departemen/Program Studi
……………… Fakultas Sains dan Matematika Undip ke Departemen/Program Studi
………………

Fakultas ……………. dengan alasan ………………………………….

……………………………...………….….………………………………………………

……………………….……………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya.
………………… , ….……………………
Orang Tua/Wali
Meterai

Rp.6000,
-

……………………………………………
Nama Lengkap