Permohonan Pindah Studi Mengundurkan Diri

Hal

: Permohonan Pindah St udi/ M engundurkan Diri

Yt h. Rekt or
U.b. Direkt ur Pendidikan
Universit as Airlangga
Surabaya

Dengan hormat ,
Yang bert anda t angan dibaw ah ini, kami :
Nam a

:

NIM

:

Fakult as

:

Program St udi

:

Alamat

:

No. Telepon.

Dengan ini kami mengajukan permohonan Pindah St udi / M engundurkan Diri dari
Fakult as ………………………………… Universit as Airlangga Semest er Gasal / Genap Tahun
Akademik ………………../ ………………..
Adapun alasan kami mengajukan permohonan Pindah St udi / M engundurkan Diri
t ersebut , karena …………………………………………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Demikian

permohonan

kami,

at as perhat ian

Bapak

Rekt or

kami

t erima kasih.

No.

Surabaya,

…………………………………………......

M enyet ujui :
Pimpinan Fakult as,

Pemohon,

sampaikan