Pembuktian Kualifikasi

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
Maros, 02 Oktober 2017
Nomor
Sifat
Perihal

:
:
:

10/PK-BLP.MRS/P1.830/PUPR.BM-APBD/IX/2017
Penting
Undangan Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth.
Pimpinan CV. FATI INTI KONSTRUKSI
di,Jl. Pisang No. 7 Maros

Sehubungan dengan penawaran saudara, pada :
Paket Pekerjaan

:

Nilai H P S
Penawaran Negosiasi

:
:

Peningkatan Jalan (Beton) Benteng Gajah - Pammanjengan (Sekitar Pasar
Diccekang)
Rp
241.000.000
Rp
239.284.000

Maka bersama ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti Pembuktian kualifikasi pada :
Hari/Tanggal

Waktu
Tempat

:
:
:

Selasa 03 Oktober 2017
Jam 08.00 Wita - 15.30 Wita
Sekretariat BLP Kabupaten Maros
Jalan Bougenville Nomor 2 Maros

Sebagai bahan pembuktian kualifikasi diharapkan Saudara menyiapkan bahan-bahan sebagai berikut :
1
Surat Ijin, meliputi :
a. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Asli
b. SBU, Asli Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
2
Perpajakan, meliputi :
a. NPWP, Asli

b. SPT Tahunan 2016, Asli
c. Surat Keterangan Fiskal (bila ada)
3
Bukti kepemilikan Tenaga Ahli dan Tenaga Terampil
a. SKA/SKT/SKK, Asli
b. Ijazah Asli/Copy yang dilegalisir
c. Sertifikat K3, Asli
d. Surat pernyataan, Asli
4
Bukti Kepemilikan Peralatan
a. Bukti Kepemilikan jika Milik Sendiri
b. Bukti Sewa jika berupa Sewa (baik jangka pendek dan jangka panjang)
c. Bukti Dukungan jika berupa Surat Dukungan
5
Bukti Pengalaman Pekerjaan (Kontrak/SPMK, BA. Serah Terima Pekerjaan)
6
Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila ada), Asli
7
Dukungan Keuangan, Asli
Print out dokumen penawaran yang terdiri atas penawaran administrasi, teknis dan

8
harga.

Berhubung pentingnya acara ini maka Saudara diharapkan hadir dan tidak dapat diwakilkan kecuali orang
yang ditugaskan yang namanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahan dengan membawa bukti
identitas diri serta surat tugas/kuasa yang ditandatangani oleh direktur bercap diatas materai.
Apabila Saudara tidak hadir sesuai jadwal tersebut di atas, maka Pokja Pengadaan berkesimpulan Saudara
menerima hasil evaluasi/kesimpulan akhir terhadap penawaran yang saudara ajukan
Demikian disampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

POKJA I KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2017
ttd

DIDIN ARIANTO, ST
Ketua merangkap Anggota

Tembusan : Kepada Yth.
1 Kepala BLP Kab. Maros di Maros
2 Arsip _

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id

TANDA TERIMA UNDANGAN

No

1

Nama dan Alamat Perusahaan

CV. FATI INTI KONSTRUKSI
Jl. Pisang No. 7 Maros

Nama Pimpinan/Direktur/tris

Tanda Tangan dan Cap

Perusahaan

MUHAMMAD ARHAM

POKJA I KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2017

DIDIN ARIANTO, ST
Ketua merangkap Anggota

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 11/PK-BLP.MRS/P1.830/PUPR.BM-APBD/IX/2017

Pada hari ini, Selasa tanggal Tiga Belas bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di
Sekretariat BLP Kabupaten Maros, kami Pokja I Kabupaten Maros telah melaksanakan Pembuktian

Kualifikasi, untuk paket :
Paket Pekerjaan
Nilai H P S
Rekanan yang diundang
Alamat
Harga setelah negosiasi

: Peningkatan Jalan (Beton) Benteng Gajah - Pammanjengan (Sekitar Pasar
Diccekang) 241.000.000
: Rp
: CV. FATI INTI KONSTRUKSI
: Jl. Pisang No. 7 Maros
239.284.000
: Rp

1. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Terhadap penyedia jasa yang akan diusulkan sebagai pemenang dan pemenang cadangan (bila ada) ,
dilakukan verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi (halaman
SPSE) dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah dan bila diperlukan dilakukan konfirmasi
dengan instansi terkait.

2. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil verifikasi tersebut di atas, maka perusahaan/penyedia barang/jasa tersebut
dapat/tidak dapat ditetapkan sebagai calon pemenang dan/atau calon pemenang cadangan lelang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan merupakan satu
kesatuan dari berita acara ini.

POKJA I KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2017
No
1
2
3
4
5

N A M A
DIDIN ARIANTO, ST
AMRI, S.Pi
SYAMSUL BAHRI, S.Hut

YUDDIN, SE.,M.Si
ISMAIL, S.Sos

JABATAN
Ketua merangkap Anggota
Sekretaris merangkap Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

TANDA TANGAN
1. ........
2. ........
3. ........
4. ........
5. ........

Disepakati Oleh :
No
1

NAMA PERUSAHAAN DAN
ALAMAT

NAMA PIMPINAN DAN JABATAN

TANDA TANGAN &
CAP PERUSAHAAN
1. ........

Lampiran :
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

CHEK-LIST
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Paket Pekerjaan

:

Nama Perusahaan

:

No.

Peningkatan Jalan (Beton) Benteng Gajah - Pammanjengan
(Sekitar Pasar Diccekang)
_________________________________________________________

Uraian

1

SURAT IZIN
a IUJK (Ijin Usaha Jasa Konstruksi)
b TDP
c

2

PERPAJAKAN
a NPWP, Asli
b SPT Tahunan 2016, Asli
c Surat Keterangan Fiskal (bila ada)

3

DOKUMEN KONTRAK/SPMK
a Kontrak / Sub Kontrak
b BASTP / PHO / FHO

4

AKTA PENDIRIAN DAN PERUBAHAN
a Akta Pendirian
b Akta Pendirian Perubahan (bila ada)

5

PERSONIL

6

PERALATAN

7

DUKUNGAN KEUANGAN (BANK)

Peserta :
PT./CV. ...............................

Hasil Pembuktian Kualifikasi
Tidak
Ada
Tidak Ada Sesuai
Sesuai

Keterangan

POKJA I KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2017

1. DIDIN ARIANTO, ST
Ketua merangkap Anggota

1. ........................

2. AMRI, S.Pi
Sekretaris merangkap Anggota

2. ........................

3. SYAMSUL BAHRI, S.Hut
Anggota
4. YUDDIN, SE.,M.Si
Anggota
5. ISMAIL, S.Sos
Anggota

3. ........................
4. ........................
5. ........................