BA Pembuktian Penjas SMP.

PEM
MERIN
NTAH KABUP
K
PATEN
N SUBA
BANG

U
UNIT LAYAN
L ANAN P
PENG
GADAA
AN
KE
ELOMP
POK KERJ
K JA PEN
ENGAD
DAAN
N BARA

ANG
Jl. Aipda
A
K..S Tubun
n No.2 Su
ubang

B
BERITA ACARA
A
E
EVALUA
ASI DAN
N PEMBU
UKTIAN KUALIF
K
FIKASI
Nomoor : 027/05
05.BA PK--Disdik 10
10/ULP/201

012

Pad
ada hari in
ini Jumat tanggal
t
D
Dua Bulan
an Novemb
ber tahunn Dua Ribu
bu Dua Beelas, Kam
mi selaku
Keelompok K
Kerja Peng
ngadaan Ba
Barang pad
ada Dinass P
Pendidika
kan Kabupa
paten Suban

ang yang d
di tunjuk
ber
erdasarkan
an Keputu
tusan Kepa
pala Unit
it Layanan
n Pengadaa
daan Baran
ang/Jasa Ka
Kabupaten
n Subang
No
omor 027/
7/KEP.63 - ULP/201
012 tangga
gal 24 Sep
eptemberr 22012 tenta
tang Penun

unjukan Kelompok
Ke
k
Keerja Penga
gadaan Barang
Ba
Keegiatan DAK,
D
Pen
endampingg dan pen
enunjang D
DAK Pen
endidikan
(lun
luncuran 20
2011),Pake
ket pekerja
jaan Belanj
anja Modal
al Pengadaa

daan Alat-aalat Perag
aga/praktik
ik sekolah
Pad
ada Dinas
as Pendidik
dikan Kabu
bupaten Subang
Su
Taahun Ang
nggaran 2012
20
tela
elah melak
aksanakan
Eva
valuasi K
Kualifikas
asi dan Pembukti
ktian Kua

ualifikasi secara online
o
m
melalui Website
http
ttp//www.lp
.lpse.jabarp
arprov.go.id
.id untuk pekerjaan:
pe
Naama Kegia
iatan : DAK,
D
Pend
ndamping
g dan
d penun
unjang DAK
AK Pendidi
idikan (lunc

ncuran 2011
11)
NaamaPekerj
erjaan : Belanja
B
M
Modal Pen
engadaan Alat-alat
at Peraga/p
a/praktik S
Sekolah Peralatan
P
n
Pendidikan
Pe
n Jasmani,O
i,Olah Raga
ga dan Kes
esehatan SMP
SM

Lok
okasi
: Dinas
D
Pend
ndidikan Kabupaten
Ka
n Subang
HP
PS
: Rp.
Rp 400.000
00.000 (Em
mpat Ratus
tus Juta Rup
upiah)
Sum
umber Dan
ana
: DAK

DA Tahun
un Anggara
ran 2012 (l
(luncurann 22011)
Ad
dapun hasi
asil Evaluas
asi Kualifik
fikasi sebag
agai berikut
ut :
No
Urut
1
1
2

Akt
kte
Perusa

sahaan
3
-

Nam
ma Perusah
ahaan
2
C
CV.SUHE
ERMAN & CO
C
CV.LATA
ANSA
K
KREATIV
IVA TEKN
NOLOGI

3

C
CV. K. PASIRLUY
PA
YU
S
SEJATI

S
SIUP

PKP

4
-

5
-

TDP
6
-

Ijin
ganggua
uan
7
-

-

-

-

-

-

MS
S

MS

MS

MS

MS

NPWP

SPT
Tahunan
an/
Surat
at
Ket.Fisk
skal

Paja
ajak 3
bl
bln
tera
rakhir

Pengala
P
man
Perusahaan
Pe

Pengala
alaman
di Bida
idang
Alat pe
peraga
pendidi
idikan

Ketera
ngan
ng Domis
isili
Perusahaan
P
an

8
-

9
-

110
-

11
-

122
-

14
-

Has
asil Evaluas
asi

Tida
dak hadir pada
pa
saat pembukti
tian
k
kualifikasi
Tida
dak hadir pada
pa

-

-

-

-

-

-

saat
at pembukti
tian
k
kualifikasi

MS

MS

M
MS

MS

MS
S

MS

Lulus

Untuk penyedia yang diundang mengikuti pembuktian kualifikasi adalah urutan tiga terendah,
yaitu calon pemenang, cadangan 1 (satu) dan Cadangan 2 (dua).

NO
1
2

Nama Perusahaan
CV.SUHERMAN & CO
CV.LATANSA KREATIVA
TEKNOLOGI

3

CV. K. PASIRLUYU
SEJATI

Urutan Pemenang
Calon pemenang

Ket

Pemenang Cadangan Satu

Pamenang Cadangan Dua

Setelah dilakukan Evaluasi dan pembuktian kualifikasi dengan mencocokan antara file yang
ada pada Data Base Pokja dengan data asli semua dokumen yang dipersyaratkan dalam
dokumen pengadaan dapat kami uraikan sebagai berikut :

NO
1

Nama Perusahaan

Hasil Pembuktian

Ket
Tidak hadir pada

CV.SUHERMAN & CO
-

saat pembuktian
kualifikasi

2

CV.LATANSA KREATIVA

-

Tidak hadir pada
saat pembuktian

TEKNOLOGI

kualifikasi

3

CV. K. PASIRLUYU

Sesuai/memenuhi syarat

SEJATI

Demikian berita acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama oleh Pokja Pengadaan Barang yang hadir untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

POKJA PENGADAAN BARANG ULP
PADA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN SUBANG
TTD

Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor
Pekerjaan

: 027/05.BA PK -Disdik 10/ULP/2012
: Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Peraga/praktik Sekolah Peralatan
Pendidikan Jasmani,Olah Raga dan Kesehatan SMP

Data Kelengkapan Kualifikasi
No
Urut
1
1
2

Akte
Perusahaan
3
-

Nama Perusahaan
2
CV.SUHERMAN & CO
CV.LATANSA
KREATIVA TEKNOLOGI

3

CV. K. PASIRLUYU
SEJATI

SIUP

PKP

4
-

5
-

TDP
6
-

Ijin
gangguan
7
-

-

-

-

-

-

MS

MS

MS

MS

MS

NPWP

SPT
Tahunan/
Surat
Ket.Fiskal

Pajak 3
bln
terakhir

Pengala
man
Perusahaan

Pengalaman
di Bidang
Alat peraga
pendidikan

Ketera
ngan Domisili
Perusahaan

8
-

9
-

10
-

11
-

12
-

14
-

Hasil Evaluasi

Tidak hadir pada
saat pembuktian
kualifikasi
Tidak hadir pada

-

-

-

-

-

-

saat pembuktian
kualifikasi

MS

MS

MS

MS

MS

MS

Sesuai /memenuhi
syarat