REKAM MEDIS Aplikasi Rekam Medis

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
a.

Rekam Medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan
fisik, laboraturium, diagnosa serta gejala, pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat. (DepKes RI, 2006)

b.

Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004
tentang praktik kedokteran disebutkan bahwa yang dimaksud
dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

c.

Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika
dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih
kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan
tersebut sudah tercemin segala informasi menyangkut pasien yang
akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
(DepKes RI, 2006)

2. Tujuan Rekam Medis
a. Tujuan rekam medis
Tujuan

rekam

medis

adalah

menunjang

tercapainya

tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
4

5

di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya
kesehatan di rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain:

a. Aspek Administrasi
Didalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi yang
sudah memasuki bidang kesehatan, maka penggunannya dalam
rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses
pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien
dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas
pemeriksaan tersebut.
Kemudian

pengolahan

data

–

data

medis

secara

komputerisasi juga akan memudahkan semua pihak yang
berwenang dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi
pelayanan kesehatan dapat segera mengetahui rincian biaya yang
harus

dikeluarkan

oleh

pasian

selama

pasien

menjalani

pengobatan di rumah sakit.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena
catatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien dan
dalam

rangka

mempertahankan

serta

meningkatkan

mutu

pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis
serta keamanan / keselamatan pasien dan kendali biaya.

6

c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakan keadilan,
rekam medis adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan
isinya yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai
dengan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku (UU
Praktik Kedokteran RI No.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1).
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek

keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta
tindakan – tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang
pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena itu
penggunaan

sistem

teknologi

komputer

dalam

proses

penyelenggaraan rekam medis diharapkan dapat diterapkan pada
setiap instansi pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena
isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan

sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena

isinya

menyangkut

data

atau

informasi

tentang

perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan

7

sebagai bahan atau refrensi di bidang profesi pendidikan
kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di
dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban
dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya didalam
penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif
dan efisien. Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat
dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta
prosedur yang telah ditetapkan. (DepKes RI, 2006)
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter atau tenaga ahli lainnya yang

ikut ambil bagian dalam proses pemberi pelayanan, pengobatan, dan
perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan
pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien
berkunjung / dirawat di rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentigan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data – data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.

8

7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
yang diterima oleh pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. (DepKes RI, 2006)

B. Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis
Sistem penyelenggaraan rekam medis meliputi: sistem penamaan,
sistem penomoran, sistem penyimpanan, sistem penjajaran, sistem retansi
dan pemusnahan (Depkes RI, 1997).
1. Sistem Penamaan
a.

Nama orang Indonesia
1) Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,
diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata
pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya
sendiri.
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro, Suwito
Dipokusumo, Suwito
2) Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh

: Solopo Yuwono (Yuwono bukan nama keluarga)

Diindeks: Solopo Yuwono
3) Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga,
diindeks menurut nama suku dan marga tersebut.
Contoh : Handam Harahap
Arnold Mononutu
Dirk Palekahelu
Diindeks: Harahap, Handam
Mononutu, Arnold
Palekahelu, Dirk
4) Nama – nama wanita.

9

a) Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks
dengan nama ayahnya.
Contoh

: Anna Matovani
Heny Pusponegoro

Diindeks

: Matovani, Anna
Pusponegoro, Heny

b) Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama
suaminya.
Contoh

: Aminah Sutrisno

Diindeks

: Sutrisno, Aminah

Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih
menggunakan

nama

almarhum

suaminya.

Bila

yang

bersangkutan bersuami lagi, nama suami yang baru sebagai
nama pengenal pertama. Untuk membedakan anatara wanita
yang belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami,
dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh

: Ny. Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji

Diindeks : Sukarno, Kartini (Ny)
Muhaji, Sutiah binti (Nn)
5) Nama bayi.
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang
belum mempunyai nama maka penulisannya adalah Kartono.
Bayi binti Nn bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama
islam. Ritonga, bayi, bila bayi lahir laki - laki dan orang tua
beragama Kristen.
6) Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak
dipergunakan kepada indeks yang dipakai dengan indeks
lainnya yang juga dipakai. Penunjukan silang ada 2 macam
yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung. Penunjukan

10

silang langsung adalah penunjukan tentang seseorang yang
memiliki

lebih

dari

satu

nama

atau

dokumen

yang

mengandung lebih dari satu masalah. Untuk penunjuk
langsung digunakan kata “lihat” atau tanda “X” alias/samaran
ditujukan nama yang sebenarnya.
Contoh

: Unyil alias Sumiati

Diindeks : Sumiati lihat Unyil atau Sumiati X Unyil
b.

Nama orang Eropa
Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama
tersebut.
Contoh

: Robert Kennedy
Albert van der Molen
H.J. Van Mook

Diindeks

: Kennedy, Robert
Molen, Albert van der
Van Mook, H.J

c.

Nama orang Arab
Contoh

: Akhmad Albar
Mohammad bin Gozali

Diindeks

: Albar, Akhmad
Gozali, Mohammad bin

d. Nama India, Jepang, dan Thailand
Contoh

: Mahatma Gandhi
Saburo Kabayashi
Charoom Rataranatsin

Diindeks

: Gandhi, Mahatma
Kabayashi, Saburo
Rataranatsin, Charoom

11

e.

Nama orang Cina, Korea, Vietnam
Nama keluarga terletak dibagian paling depan, sehingga cara
penulisan (Keturunan, she) tidak mengalami perubahan.
Contoh

: Tan Po Guan
Kim Ill Sung
Tranh Van Dang

Diindeks

: Tan Po Guan
Kim Ill Sung
Tranh Van Dang

Kadang – kadang kita jumpai nama Cina yang digabungkan
dengan nama Eropa.
Contoh

: Robert Liem
Sylvia Tan

Diindeks

: Liem, Robert
Tan, Sylvia

Nama – nama orang suci dan Haji menjadi bagian dari nama.
Contoh

: Santa Claus
Santo Josep
FX. Suharjo
Haji Amir Makhmud

Diindeks

: Claus, Santa
Josep, Santo
Suharjo, FX
Makhmud, Haji Amir

f. Gelar-gelar
1) Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks
seperti nama suci babtis atau haji
Contoh : RA Kartini
Teuku Umar
Andi Lala
Sir Stanford Rafles

12

Diindeks : Kartini, RA
Umar, Teuku
Lala, Andi
Rafles, sir Stanford
Gelar-gelar yang dipakai di Sumatra Barat bukan gelar
Contoh

: Syamsudin Sutan Bendaharo
Rusli Datuk Tumenggung

Diindeks : Syamsudin Sutan Bendaharo
Rusli Datuk Tumenggung
2) Gelar keserjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan bagian
dalam mengindeks gelar – gelar kesarjanan tersebut
ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung.
Contoh

: Sumarno Notonegoro, SH.
KRT. Sumantri Partokusumo, MSc

Diindeks : Notonegoro, Sumarno (SH)
Partokusumo, KRT. Sumantri (MSc)
3) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut
benar – benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh

: Mayor Sutopo Kusumo
Gubernur Ali Sadikin

Diindeks

: Kusumo, Sutopo (Mayor)
Ali Sadikin (Gubernur)

2. Sistem Penomoran
Jenis sistem penomoran berdasarkan pencatatan yang digunakan
saat ini ada tiga jenis :
a. Serial Numbering System
Dengan sistem ini pasien mendapat nomor setiap kali
kunjungan ke rumah sakit. Contohnya jika pasien berkunjung
lima kali, maka akan mendapat nomor yang berbeda sebanyak
lima. Penyimpanan rekam medis sesuai dengan nomor yang
diperoleh. (DepKes RI, 2006)

13

Kelebihan :
1) Pelayanan lebih cepat karena tidak perlu mencari rekam medis
lama (untuk kunjungan ulang).
2) Retensi dilakukan dengan mudah karena adanya sistem ini
diasumsikan bahwa nomor kecil menunjukan makin tua rekam
medisnya.
3) Rak penyimpanan berisi dengan konstan.
Kekurangan :
1) Tidak dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap
mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien.
2) Sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen
rekam medis milik pasien yang bersangkutan.
b. Unit Numbering System
Sistem ini memberikan satu nomor untuk satu pasien
sehingga apabila pasien itu berkali – kali

ke rumah sakit

nomornya tetap satu yaitu nomor yang didapatkan saat pasien
tersebut petama kali mendaftar, nomor ini digunakan baik untuk
rekam medis rawat inap, rawat jalan, maupun darurat. Jadi rekam
medis pasien ini tersimpan dalam satu berkas. (DepKes RI, 2006)
Kelebihan :
1) Dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap mengenai
riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien.
2) Menghilangkan kerepotan mencari atau mengumpulkan rekam
medis yang terpisah dalam nomor seri.
3) Menghilangkan kerepotan dalam mengambil rekam medis
lama untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit.
Kekurangan :
1) Rekam medis akan menjadi tebal sehingga di rak penyimpanan
harus disediakan ruang kosong minimal dua puluh lima persen.
2) Bertambahnya rekam medis menjadi banyak jilid

14

3) Retensi dilakukan dengan memilih satu persatu dari rekam
medis.
c. Serial Numbering System
Sistem penomoran ini merupakan perpaduan antara sistem
unit dan sistem seri. Setiap pasien yang berkunjung ke rumah
sakit diberikan nomor baru tetapi setelah diunit rekam medis
(filing), nomor rekam medis yang dulu digabungkan dan
disimpan dibawah nomor yang paling baru. Apabila satu rekam
medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang
baru, tempat yang lama harus diberi petunjuk (out guide) yang
menunjukan kemana rekam medis tersebut dipindahkan. (DepKes
RI, 2006)
Kelebihan :
1) Pelayanan dilakukan lebih cepat karena tidak perlu mencari
rekam medis yang lama (untuk kunjungan ulang).
2) Dapat diketahui gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit
dan

pengobatan

seorang

pasien

(rekam

medis

berkesinambungan).
3) Mudah dalam retensi karena apabila rekam medis yang tunggal
dalam tempatnya dalam jangka waktu tertentu, digolongkan
sebagai rekam medis tidak aktif.
Kekurangan :
1) Petugas harus menyatukan rekam medis yang baru dengan
yang lama.
2) Apabila prosentase kunjungan ulang banyak, maka akan terjadi
kekosongan pada bagian

–

bagian

tertentu

dari rak

penyimpanan.
Menurut Shofari (1998) ada tiga sistem pemberian nomor pasien
(Administration Numbering System) yaitu :

15

1. Pemberian Nomor Secara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap
pasien yang berkunjung di Puskesmas atau sarana pelayanan
kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
Keutungan menggunakan sistem ini :
a. Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan
nomor kepada pasien
b. Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan
kepada pasien
Kerugian menggunakan sistem ini :
a. Membutuhkan waktu lama dalam pencarian dokumen
rekam medis lama, karena satu pasien dapat memperoleh
lebih dari satu nomor
b. Informasi

pelayanan

klinik

menjadi

tidak

berkesinambungan
2. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)
Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan
satu nomor kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor
pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan
digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Sistem
penomoran unit dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Social Security Numbering
Social

Security

Numbering

yaitu

penomoran

yang

berhubungan dengan lingkungannya dan hanya di amerika
serikat dan efektif pada veteran administration hospital.
Keuntungannya adalah dapat dibedakan menjadi pasien
lainnya.
b. Family Numbering
Family Numbering yaitu penomoran yang berhubungan
dengan keluarga (satu nomor dengan satu keluarga).

16

Biasanya dilaksanakan di Puskesmas. Terdiri dari sepasang
digit

tambahan

yang

ditempatkan

setiap

keluarga.

Keuntungan dari sistem ini adalah semua informasi pada
suatu keluarga terkumpul.
Keuntungan dengan menggunakan sistem family numbering
yaitu :
1) Informasi klinis dapat berkesinambungan Karena semua
data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan berada
dalam satu folder
2) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang
digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan
Puskesmas
Kerugian

dengan

menggunakan

sistem

ini

yaitu

pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang
cukup lama.
3. Pemberian Nomor Secara Seri Unit (Serial Unit Numbering
Sistem)
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan
sistem seri dan unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke
Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen rekam medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor
yang baru.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :
Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan
dan

informasi

yang

diberikan

kepada

pasien

tidak

berkesinambungan.
Kelebihan menggunakan sistem ini :
a. Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih pasien
baru atau pasien lama, semua pasien yang datang dianggap
pasien baru.

17

b. Tidak perlu mencari dokumen rekam medis. (Shofari, 1998)
3. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
Ditinjau dari perpustakaan atau penyatuan dokumen rekam
medis, maka cara penyimpanan dibagi menjadi dua cara, yaitu:
a. Sentralisasi
Sentralisasi diartikan penyimpanan rekam medis seorang
pasien dalam satu kesatuan baik catatan – catatan kunjungan
poliklinik maupun catatan – catatan selama seorang pasien
dirawat. (DepKes RI, 2006)
Kelebihan:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan berkas rekam medis
2) Mengurangi

jumlah

biaya

yang

dipergunakan

untukperalatan dan ruangan
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan
medis mudah distandarisasikan
4) Memungkinkan

peningkatan

efisiensi

kerja

petugas

penyimpanan
5) Mudah untuk menerapkan sistem unit record
Kekurangan:
1)

Petugas menjadi lebih sibuk karena menangani unit rawat
jalan dan unit rawat inap

2)

Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam

b. Desentralisasi
Cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis
poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat
penyimpanan yang terpisah. (DepKes RI, 2006)
Kelebihan:
1)

Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan
lebih cepat

18

2)

Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan

Kekurangan:
1)

Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu
data dan informasi pelayanan pada satu pasien dapat
tersimpan lebih dari satu folder

2)

Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih
banyak

4. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak
penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar
satu dengan yang lainnya. Penjajaran dokumen rekam medis
mengikuti urutan nomer rekam medis dengan 3 cara yaitu:
a. Straight Numerical Filing (SNF)
Sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu
sistem

penyimpanan

dokumen

rekam

medis

dengan

menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.
Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan
berurutan dalam satu rak yaitu:
Contoh:

46-50-23
46-50-24
46-50-25

Kelebihan:
1)

Bila akan sekaligus mengambil lima puluh buah rekam
medis dengan nomor rekam medis yang berurutan dari rak
untuk keperluan pendidikan, penelitian, atau untuk diinaktifkan akan sangat mudah.

2)

Mudah melatih petugas – petugas yang harus
melaksanakan pekerjaan penyimpanan dokumen rekam
medis tersebut.

19

Kekurangan:
1)

Petugas harus memperhatikan angka nomor rekam medis
sehingga mudah terjadi kekeliruan penyimpanan. Makin
besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan
membuat kesalahan. Hal yang menyebabkan kesalahan
tersebut adalah tertukarnya urutan nomor.

2)

Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak
penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis
dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang
bekerja bersamaan akan berdesak – desakan di satu tempat

3)

Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar
dilaksanakan karena tidak mungkin memberikan tugas
bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak – rak
penyimpanan. (DepKes RI, 2006)

b. Terminal Digit Filing (TDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF
yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam medis dengan
menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
48

12

Angka Ketiga

Angka Kedua

Angka Pertama

(Secondary Digit)

(Primary Digit)

(Tertiary Digit)

06

Contoh:
Seksi 02

Seksi 26

Seksi 30

33-04-02

98-05-26

98-99-30

47-52-02

99-05-26

99-99-30

Kelebihan:
1)

Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu
tersebar secara merata ke seratus kelompok (section) di
dalam rak penyimpanan.

20

2)

Petugas – petugas peyimpanan tidak akan terpaksa
berdesak – desakan di satu tempat dimana rekam medis
harus disimpan di rak.

3)

Petugas – petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk
sejumlah section tertentu

4)

Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata
– rata mengerjakan jumlah dokumen rekam medis yang
hampir sama setiap harinya untuk setiap bagian

5)

Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya
rekam medis baru di bagian tersebut

6)

Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol
dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong

7)

Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah
rak)

8)

Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena
petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka
saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak,
sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka
(DepKes, 2006)

Kekurangan:
1)

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam
sistem angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan
latihan menggunakan sistem nomor langsung.

2)

Membutuhakan biaya awal lebih besar karena harus
menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.

c. Middle Digit Filing (MDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang
sistem penyimpanan data rekam medisnya dengan menjajarkan

21

folder dan rekam medis berdasarkan urutan rekam medis pada
dua angka kelompok tengah.
Contoh:

58-58-97
58-78-99
59-78-00
59-78-01

Kelebihan:
1)

Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis
yang nomornya berurutan.

2)

Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka
tengah lebih mudah daripada penggantian sistem nomor
langsung ke sistem nomor akhir.

3)

Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya
berurutan pada sistem nomor langsung adalah sama persis
dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem
angka tengah.

Kekurangan:
1)

Petugas baru memerlukan latihan dan bimbingan yang
lebih lama.

2)

Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section apabila
rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif.

3)

Sistem – sistem tengah tidak dapat dipergunakan dengan
baik untuk nomor yang lebih lengkap. (DepKes RI, 2006)

5. Sistem Retensi dan Nilai Guna
a. Retensi
Retensi adalah suatu kegiatan memisahkan antara dokumen
rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis
yang dinyatakan non aktif atau inaktif. (DepKes RI, 2006)
Tujuan penyusutan arsip atau retensi:
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.

22

2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
dokumen rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
menyiapkan dokumen rekam medis bila sewaktu – waktu
dibutuhkan.
4) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun. (Depkes RI, 2006).
Tata cara retensi :
1) Memindahkan berkas rekam medis inaktif dari rak file aktif
ke rak file inaktif dengan cara memilah pada rak file
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
2) Memikrofilmisasi

berkas

rekam

medis

inaktif

sesuai

ketentuan yang berlaku.
3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah mikrofilm
dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku.
4) Dengan melakukan scanner pada berkas rekam medis.
(Depkes RI, 2006).
Salah satu elemen yang diperlukan dalam retensi atau
penyusutan rekam medis adalah jadwal retensi rekam medis.
Jadwal retensi rekam medis merupakan daftar yang berisikan
daftar formulir rekam medis yang akan disimpan dan jangka
waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib
dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam
penyusutan berkas rekam medis.
Penentun jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam
medis. Untuk menjaga objektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut, sebaiknya jadwal retensi rekam medis disusun
oleh suatu kepanitian yang terdiri dari unsur komite rekam medis

23

dan unit rekam medis yang benar-benar memahami rekam medis,
fungsi dan nilai rekam medis.
Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil
kerja panitia tersebut perlu mendapat persetujuan Direktur rumah
sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal
retensi rekam medis yang akan berlaku di Rumah Sakit. Dengan
prosedur diatas kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan
berkas rekam medis dapat dihindarkan. Setiap ada perubahan
jadwal retensi rekam medis harus menempuh prosedur sama
seperti penyusunan jadwal retensi rekam medis (Depkes RI,
2006).
1) Tata Cara Pemusnahan Arsip Rekam Medis
a) Umum
Tabel 2.1
Jadwal Retensi Arsip
No

Kelompok

Aktif

In Aktif

RJ

RI

RJ

RI

1

Umun

5TH

5TH

2TH

2TH

2

Mata

5TH

10TH 2TH

2TH

3

Jiwa

10TH 5TH

5TH

2TH

4

Orthopedi

10TH 10TH 2TH

2TH

5

Kusta

15TH 15TH 2TH

2TH

6

Ketergantungan Obat 15TH 15TH 2TH

2TH

7

Jantung

10TH 10TH 2TH

2TH

8

Paru

5TH

2TH

10TH 2TH

Sumber: Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik
No.HK.00.06.1.5.01160

24

b) Anak
Anak di retensi menurut kebutuhan tertentu
c) KIUP + Register + Indek, disimpan permanen/abadi
d) Retensi berkas – berkas Rekam Medis berdasarkan
penggolongan penyakit.
Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila
retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada,
antara lain untuk :
(1) Riset dan edukasi
(2) Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek)
minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum
(3) Untuk kepentingan tertentu
(4) Penyakit jiwa, Ketergantungan obat, Orthopaedi,
Kusta, Mata
(5)

Mata

(6)

Pemerkosaan

(7)

HIV

(8)

Penyesuaian Kelamin

(9)

Pasien orang asing

(10) Kasus adopsi
(11) Bayi Tabung
(12) Cangkok Organ
(13) Plastik Rekontruksi
e) Retensi berdasarkan diagnosa
Masing-masing

Rumah

Sakit

berdasarkan

keputusan Komite Rekam Medis atau Komite Medis
menetapkan jadwal Retensi dari diagnosis tertentu,
bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan
nilai guna.

25

Indikator Nilai Guna
(1). Primer :
(a). Adminstrsi
(b). Hukum
(c). Keuangan
(d). IPTEK
(2). Sekunder :
(a). Pembuktian
(b). Sejarah
2) Tata Cara Penilaian Berkas Rekam Medis Dalam Proses
Pemusnahan.
a). Alur Proses
Pemindahan

Berkas RM In
Aktif

Berkas RM
Aktif

Di Nilai Tim
Penilai
Penyusutan
Berkas RM

RM Ada
Nilai Guna
Berkas RM
Rusak Tidak
Terbaca
Berkas RM
Tertentu

RM Tidak Ada
Nilai Guna
Dimusnahkan Tim
Pemusnah

Dilestarikan

Gambar 2.1
Alur Proses Penyusutan Berkas Rekam Medis
3) Tata Cara Pemindahan Berkas RM Aktif Menjadi Berkas RM
In Aktif:
a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir

26

b. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut
berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM
aktif
c. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai
dengan tahun terakhir kunjungan
4). Tata Cara Penilaian:
a) Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam
medis yang telah 2 tahun inaktif
b) Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam
medis inaktif :
(1). Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan
dan penelitian
(2). Nilai guna :
(a). Primer :
i. Administrasi
ii. Hukum
iii. Keuangan
iv. Iptek
(b). Sekunder :
i. Pembuktian
ii. Sejarah

27

c) Prosedur penilaian berkas rekam medis
Lembar RM Yang
Dipilih:

Ketentuan Umum

1.
Ketentuan Khusus
Anak, Jantung,
Mata, Jiwa, dst
Berkas
Rekam
Medis

2.
3.
4.
5.

Ringkasan Masuk
Dan Keluar
Resume
Lembar Operasi
Lembar
Persetujuan
Identifikasi Bayi
Lahir Hidup

6. Lembar
Kematian

Ketentuan Tertentu
Di Rumah Sakit

Lembar Rekam Medis
Sisa, Setelah Diambil
Lembar tsb Diatas

Tim Retensi

Dilesta
rikan

Berkas Rekam Medis
Tertentu
Berkas Rekam Medis
Rusak Dan Tidak
Terbaca

Dimusna
hkan

Gambar 2.2
Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis
d) Lembar rekam medis yang dipilah :
(1) Ringkasan masuk dan keluar
(2) Resume
(3) Lembar operasi
(4) Identifikasi bayi
(5) Lembar persetujuan
(6) Lembar kematian
e) Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas
rekam medis inaktif
f) Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak

28

tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
g) Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan
Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam
medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait.
6. Sistem Pemusnahan
Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya. Sebagai media
penyimpanan dapat menggunakan scanner dan mikrofilm sesuai
dengan ketentuan yang pernah ditetapkan. (Depkes RI, 2006).
a.

Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis :
1) Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan urat
keputusan

direktur

kurangnya

dari:

yang

beranggotakan

ketatausahaan

sekurang-

(administrasi),

unit

penyelenggarakan rekam medis, unit pelayanan rawat
jalan dan rawat inap dan komite medik.
2) Formulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu
tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu
tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3) Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif
yang telah dinilai.
4) Daftar

pertelaan

berkas

rekam

medis

yang

akan

dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada
direktur rumah sakit dan direktur jendral pelayanan medik
departemen kesehatan RI.
5) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada
pemilik rumah sakit dan kepada Direktur Jendral
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

29

b. Tata Cara Pemusnahan
1) Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis
dan Tata Usaha dengan SK Direktur RS
2) Tim pembuat pertelaan
Tabel 2.2
Pertelaan
No.

Nomor Rekam

Tahun

Medis

Jangka Waktu

Diagnosa

Penyimpanan

Akhir

Sumber : Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No HK.00.06.1.5.01160.
c) Pelaksanaan pemusnahan :
(1) Dibakar : (a). menggunakan incenerator
(b). dibakar biasa
(2). Dicacah, dibuat bubur
(3). Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah
d) Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur
Rumah Sakit Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli
disimpan di Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim kepada
pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan Medik)
e) Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak
terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur
Rumah Sakit.

30

Tabel 2.3
Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In-Aktif yang Akan Dimusnahkan
No

Nomor

Tahun

1

Rekam Medis
2
3

Jangka

Waktu Diagnosis

Penyimpanan
4

Akhir
5

Sumber : Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No HK.00.06.1.5.01160.
C. Alur Prosedur Pendaftaran Pasien
1. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Tatacara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik
ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayaan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba dirumah sakit,
maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tatacara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun
tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Tatacara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap
yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. (Depkes RI,
2006).
a. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien dan
akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas
yang akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan
digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setap
kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi:

31

1) Dokter Penanggung Jawab Poliklinik
2) Nomor Pasien
3) Alamat Lengkap
4) Tempat / Tanggal Lahir
5) Umur
6) Jenis Kelamin
7) Status Keluarga
8) Agama
9) Pekerjaan
Formulir rekam medis rawat jalan:
1) Lembaran Umum
2) Kartu Pasien
3) Identitas Pasien
4) Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan
5) Catatan Poliklinik
6) Lembar Konsultasi
7) Hasil Pemeriksaan Penunjang
8) Informed Consent
9) Lembaran Spesifik
10) Lembaran Khusus:
a)

Evaluasi Sosial

b)

Evaluasi Psikolog

c)

Data Dasar Medis

d)

Data Dasar Nurse atau Keperawatan

e)

Catatan Lanjutan Medis

f)

Salinan Resep

g)

Catatan Lanjutan Keperawatan

h)

Buku Register

i)

Kartu Indeks Utama Pasien

32

Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar
pembuatan KIUP. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan
dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah
mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien:
1) Pasien boleh langsung pulang.
2) Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk
datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
3) Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
4) Pasien harus ke ruang perawatan, kemudian semua berkas medis
pasien poliklinik akan dikirim ke bagian rekam medis, kecuali
pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim ke
ruang perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah
ditentukan. Pasien ini dapat dibedakan:
1)

Pasien yang datang dengan perjanjian

2)

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri)
Baik pasien yang datang dengan perjanjian maupun pasien

yang datang atas kemauan sendiri setelah membeli karcis, baru akan
mendapat pelayanan di tempat pendaftaran. Pasien perjanjian akan
langsung menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya
telah disiapkan oleh petugas. Sedang untuk pasien yang datang atas
kemauan sendiri, harus menunggu sementara rekam medisnya
dimintakan oleh petugas pendaftaran ke bagian rekam medis. Setelah
rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat
pelayanan di poliklinik dimaksud. Prosedur yang dilakukan dalam
penerimaan pasien rawat jalan adalah sebagai berikut :

33

1) Pasien membeli karcis di loket penulisan karcis.
2) Pasien

dengan

membawa

karcis,

mendaftar

di

tempat

pendaftaran pasien rawat jalan.
3) Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan mencatat pada
buku register: nama pasien, nomor rekam medis, identitas dan
data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan membuat kartu
berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa
apabila pasien tersebut berobat ulang. Bagi pasien kunjungan
ulang,

disamping

memperlihatkan

karcis,

pasien

harus

menunjukkan kartu berobat kepada petugas tempat pendaftaran
pasien rawat jalan. Petugas akan mengambil berkas rekam medis
pasien tersebut.
4) Kartu poliklinik dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai
dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke
poliklinik.
5) Petugas polikinik mencatat pada buku register pasien rawat
jalan: nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan /
pelayanan yang diberikan.
6) Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada
kartu / lembaran rekam medis pasien.
7) Petugas di poliklinik (perawat atau bidan) membuat laporan /
rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
8) Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas
poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien
rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan, ke unit
rekam medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.
9) Petugas unit rekam medis memeriksa kelengkpan pengisian
rekam medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan
kelengkapannya.

34

10) Petugas unit rekam medis mengolah rekam medis yang sudah
lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, kartu
indeks operasi sesuai dengan penyakitnya.
11) Petugas unit rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir
bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
12) Berkas rekam medis pasien disimpan menurut nomor rekam
medisnya (apabila menganut sistem desentralisasi) rekam medis
pasien rawat jalan dsimpan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan. (DepKes RI, 2006)
2. Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat
Pasien datang ke Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
(TPPGD). TPPGD ini buka selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur
pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien
ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien, yaitu: pasien boleh langsung pulang, pasien dirujuk / dikirim ke
rumah sakit lain atau pasien harus dirawat.
Formulir rekam medis gawat darurat:
a. Surat Pernyataan
b. Kartu Identitas Berobat
c. Keterangan Masuk Darurat
d. Keterangan Masuk Darurat Pasien Baru
e. Formulir Model C (Formulir Rawat Inap)
Sedangkan prosedurnya sebagai berikut:
a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung dibawa ke ruang perawatan atau ruang
penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari
ruang perawatan.
b. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral
opname mendatangi pasien / keluarga untuk mendapat identitas
selengkapnya.

35

c. Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis
untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat / berobat ke rumah
sakit.
d. Bagi pasien yang pernah dirawat / berobat maka rekam medisnya
segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah dimilikinya
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat / berobat di rumah sakit
tersebut maka diberikan nomor rekam medis baru.
f. Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang
penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang
perawatan.
Berikut adalah uraian alur rekam medis rawat inap:
a. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari
dokter poliklinik, unit gawat darurat, menghubungi tempat
pedaftaran pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari pelayanan
kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit
yang bersangkutan.
b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih
tersedia, petugas pendaftaran pasien mencatat dalam buku register
pendaftaran pasien rawat inap: nama, nomor rekam medis, identitas
dan data sosial lainnya. Serta menyiapkan atau mengisi data identitas
pasien pada lembaran masuk rekam medis.
c. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus pasien non askes
dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi
bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
d. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam
medis bersama – sama dengan pasien ke ruang rawat inap yang
dimaksud.
e. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada
buku register.

36

f. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
pasien, sebelum diserahkan ke Unit Rekam Medis.
g. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien
segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 2 x 24 jam
setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.
h. Petugas Unit Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah
lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi,
indeks kematian, indeks pasien, indeks obat, untuk membuat laporan
dan statistik rumah sakit.
i. Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus harian
setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Substansi untuk bahan
laporan rumah sakit.
j. Unit Rekam Medis menyimpan berkas – berkas rekam medis pasien
menurut nomor rekam medisnya (apabila menganut sistem
Sentralisasi, berkas rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat
inap untuk tiap – tiap pasien disatukan).
k. Petugas Unit Rekam Medis mencarikan berkas rekam medis apabila
ada permintaan, baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau
keperluan lain.
l. Setiap permintaan berkas rekam medis harus menggunakan surat,
yang disebut kartu permintaan.
m. Kartu permintaan dibuat rangkap tiga, satu copy ditempel pada
rekam medis, satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai
tanda keluar, dan satu copy sebagai arsip yang meminta.
n. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, kedua copy
kartu permintaan tersebut dibuang.
o. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit
selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive record atau
berkas inaktif.

37

p. Berkas – berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inaktif
dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah
sakit atau dimusnahkan. (DepKes RI, 2006)
3. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap dinamakan Admitting
Office atau sering dinamakan Sentral Opname. Fungsi utamanya adalah
penerimaan pasien untuk dirawat di rumah sakit. Tata cara penerimaan
pasien yang disebut admitting procedure harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Dengan makin meningkatnya pasien, pimpinan rumah
sakit harus memberikan perhatian yang konstan membina sistem dan
prosedur penerimaan pasien yang sebaik – baiknya. Pasien memerlukan
perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke
rumah sakit data dibedakan menjadi:
1) Pasien yang dapat menunggu:
a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2) Pasien yang segera ditolong (gawat darurat)
b. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:
1)

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang
ke rumah sakit untuk keperluan berobat

2)

Pasien lama adalah pasien yang pernah datang
sebelumnya untuk keperluan berobat

c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:
1)
2)

Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis
pelayanan kesehatan lainnya

3)

Datang atas kemauan sendiri

Prosedur penerimaan dapat disesuaikan dengan sistem yang
dianut oleh masing – masing rumah sakit:

38

a. Urgent, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitya
b. Pasien yang urgent tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu
c. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat dan pelaksaaan
pekerjaan penerimaan pasien dengan baik, sehingga menjamin
kelancaran kelengkapan catatan – catatan serta menghemat waktu
dan tenaga. Untuk proses penerimaan pasien empat hal ini perlu
diperhatikan yaitu:
1) Petugas yang kompeten
2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut)
3) Ruang kerja yang menyenangkan
4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
Formulir Rekam Medis Rawat Inap:
a. Ringkasan Masuk Keluar
b. Surat Permintaan Rawat
c. Anamnesis
d. Catatan Lanjutan Keperawatan
e. Formulir Perjalan Penyakit atau Instruksi atau Tindakan atau Terapi
f. Dokumen Pengobatan atau Formulir Catatan Pemberian Obat
g. Grafik Observasi
h. Permintaan

Pemeriksaan

Penunjang

dan

Hasil

Penunjang
i. Ringkasan Diagnosis
j. Resume Keluar
k. Formulir Spesialisasai Sesuai Jenis Spesialisasinya
l. Laporan Anasthesi
m. Laporan Operasi

Pemeriksaan

39

Memperlancar tugas – tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien yang baik
perlu ditetapkan, dan harus memenuhi hal – hal berikut:
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di rumah sakit.
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian –
bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah
diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
c. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang
terpakai dan tersedia di seluruh rumah sakit.
e. Rekam medis yang lengkap, terbaca, dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat.
f. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap adalah:
a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama
ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di
rumah sakit.
b. Sedapat mungkin pasien diterima di Sentral Opname pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat
diterima setiap saat.
c. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat,
pasien tidak dapat diterima.
d. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi
dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di Sentral Opname.
e. Pasien dapat diterima apabila:
1)

Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang
untuk merawat pasien di rumah sakit.

40

2) Dikirim oleh dokter poliklinik.
3) Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.
4) Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien masuk untuk dirawat, yaitu:
a. Pasien urgent tetapi tidak darurat.
b. Pasien yang tidak urgent.
Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat
setiap saat dapat menanyakan pada Sentral Opname apakah ruangan
yang diperlukan sudah tersedia.
Apabila ruangan sudah tersedia:
a.

Pasien segera mendaftar di TPPRI

b.

Pada saat mendaftar dia akan mendapatkan keterangan tentang:
1) Kapan dapat masuk
2) Bagaimana cara pembayaran serta tarif – tarifnya
3) Peraturan selama pasien dirawat

c. Dibuatkan kartu identitas penderita yang dirawat minimal berisi:
1) Nama lengkap pasien
2) Jenis kelamin pasien
3) Nomor rekam medis
4) Nama ruangan dan kelas
5) Diagnosa awal (diagnosa kerja)
6) Nama dokter yang mengirim
Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka TPPRI menghubungi bagian medis untuk
meminta nomor catatan medis. Kemudian petugas TPPRI segera
menghubungi

petugas

keuangan

untuk

menyelesaikan

pembayaran uang muka. Setelah selesai pembayaran, pasien
diantar petugas keuangan.
Kalau pasien tidak mampu maka pasien atau keluarga harus
mengurus kelurahan untuk mendapatkan surat keterangan tidak
mampu (Depkes RI, 2006).

41

D. Sistem Pengelolaan Dokumen Rekam Medis
1. Sistem Pengkodean
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang
mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang
ada didalam rekam medis harus diberi kode selanjutnya diindeks akan
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan manajemen, dan riset dibidang kesehatan.
Kode klasifikasi oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama
dan golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD10). Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
harus didiagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10. (DepKes
RI, 2006)
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus diberi kode
sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan menggunakan :
a. ICD-10
b. ICD 9 CM
2. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks
atau komputerisasi). Didalam Kartu Indeks tidak boleh mencantumkan
nama pasien. (DepKes RI, 2006)
Jenis Indeks yang biasa dibuat :
a. Indeks Pasien
b. Indeks Penyakit (diagnosis) dan Operasi

42

c. Indeks Obat-Obatan
d. Indeks Dokter
e. Indeks Kematian
f. Dll.
Adapun pengertianya adalah sebagai berikut :
a.

Pengertian Indeks Pasien
Satu tabulasi kartu katalog yang berisis nama semua pasien
yang pernah berobat di rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah :
1) Halaman Depan: Nama lengkap, kelamin, Umur, Alamat,
Tempat tanggal lahir, dan pekerjaan.
2) Halaman Belakang: Tanggal masuk, Tanggal keluar, hasil
penunjang medis, Dokter, No. Rekam Medis.

b.

Pengertian Indeks Penyakit
Tabulasi yang berisi kode penyakit dan kode tindakan
(operasi) pasien yang berobat di rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah:
1) Nomor kode
2) Judul, Bulan, Tahun
3) Nomor Penderita
4) Jenis Kelamin
5) Umur

c. Pengertian Indeks dokter
Satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien. (DepKes RI, 2006)
d. Pengertian Indeks Kematian
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah:
1) Nama penderita
2) Nomor Rekam Medis
3) Jenis Kelamin
4) Umur

43

5) Kematian: kurang dari sejam post operasi
6) Dokter yang merawat
7) Hari perawatan
8) Wilayah
E. Puskesmas
1. Sejarah Puskesmas
Menurut Depkes RI (2004) upaya kesehatan di Indonesia
belum

terselenggara

secara

menyeluruh,

terpadu

dan

berkesinambungan. Penyelenggaraan upaya kesehatan yang bersifat
peningkatan (promotif) dan pencegahan (preventif) masih dirasakan
kurang. Jumlah sarana dan prasarana kesehatan masih belum
memadai.
Menurut KEPMENKES RI No: 128/MENKES/SK/II/2004