Institutional Repository | Satya Wacana Christian University: Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Ketidakpatuhan Pasien Hemodialisa dalam Menjalani Pola Diet di RSUD Kota Ambon
LAMPIRAN
Lampiran 1
Panduan Wawancara pada pasien
Nama pasien : …………… Usia pasien : …………… Jenis Kelamin pasien : …………… Alamat : ………… Karakteristik Responden: 1. Inisial Nama : ………………..
2. Umur : ………………..
3. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan ( )
4. Pekerjaan : ( ) Tidak bekerja ( ) Swasta ( ) Pedagang ( ) Petani ( ) Pegawai Negeri sipil/TNI/POLRI
5. Lama menjalani hemodialisa : .............Jam
6. Frekwensi hemodialisa dalam 1 minggu :
Lampiran 2
LEMBAR KUESIONER
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETIDAKPATUHAN
PASIEN
HEMODIALISA DALAM MENJALANIPOLA DIET DIRSUD KOTA AMBON
Kode Reponden:
Daftar pertanyaan:
Petunjuk pengisian pertanyaan :
1. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar dengan ceklis (v) dalam tanda kurung yang berada disebelah kiri.
2. Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan.
3. Isilah semua pertanyaan yang ada.
4. Kembalikan lembar Kuesioner setelah di isi dengan lengkap.
5. Selamat mengerjakan.
A. PENDIDIKAN
1. Jenjang pendidikan formal yang telah anda ikuti berdasarkan ijazah terakhir yang dimiliki adalah......
( ) 1. SD ( ) 2. SLTP ( ) 3. SLTA ( ) 4. Perguruan Tinggi / Akademi
B. PENGETAHUAN
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang pengetahuan Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan pilihan anda dengan memberi tanda ceklis (v) pada kolam benar atau salah N O Pertanyaan
Benar Salah
1 Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit adalah salah satu tujuan diet terapi hemodialisa
2 Protein tinggi sangat diperlukan oleh tubuh untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam amino yang hilang selama dialisis
3 Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolisme tidak berlebihan juga merupakan tujuan program diet bagi yang menjalani terapi hemodialisa
4 Nasi, jagung, ubi, kentang, tepung-tepungan sebagai sumber karbohidrat adalah contoh makanan yang tidak dibutuhkan tubuh
5 Buah-buahan yang mengandung kalium tinggi sangat diperlukan oleh tubuh
6 Pisang, tomat, ubi jalar, bayam, sawi adalah contoh makanan yang tidak mengandung kalium tinggi
7 Daging ayang, telur, daging adalah sumber protein yang dibutuhkan tubuh
8 Santan, minyak kelapa, margarin, adalah makanan yang tidak dianjurkan
9 Madu, makaroni, selai adalah makanan yang dianjurkan
10 Lemak hewan, kelapa, kacang-kacangan dan hasil olahannya adalah makanan yang dianjurkan
11 Jumlah natrium yang boleh dikonsumsi tidak ditentukan jumlahnya
12 Mie, singkong, dan bihun adalah sumber karbohidrat yang dibutuhkan tubuh
C. SIKAP
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap
Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu
jawaban yang benar menurut anda, dimana :SS = Sangat setuju S = Setuju TS = Tidak setuju STS = Sangat tidak setuju
NO PERTANYAAN SS S TS STS
1 Program diet merupakan program yang
sangat tidak penting bagi pasien yang menjalankan terapi hemodialisa
2 Akibat yang ditimbulkan jika tidak dilaksanakan dengan baik akan merugikan
3 Program diet hanya program tim medis saja
4 Dalam menjalankan program diet harus ditaati dan tidak boleh melanggar
5 Dalam menjalani terapi hemodialisa tidak perlu ada pengaturan diet
D. PERILAKU Petunjuk pengisian pertanyaan tentang perilaku.
Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu jawaban yang benar menurut anda, dimana YA atau TIDAK.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda pernah membaca buku atau mengikuti penyuluhan tentang hemodilasi dan program dietnya
2 Apakah anda telah menjalankan program diet secara benar
3 Apakah anda mempunyai catatan sehari- hari tentang makanan apa-apa saja yang boleh dan tidak boleh konsumsi beserta takarannya
4 Apakah ada menyampaikan tentang pentingnya program diet pada rekan- rekan anda yang sama-sama menjalani terapi hemodialisa
5 Apakah anda panik ketika tubuh anda merasa ada yang lain/berubah ketika anda mengonsumsi suatu makanan
E. MOTIVASI
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu jawaban yang benar menurut anda, dimana :
SS = Sangat setuju S = Setuju TS = Tidak setuju STS = Sangat tidak setuju
NO PETANYAAN SS S TS STS
1 Tujuan ditaatinya program diet adalah untuk mencegah defesiensi gizi dan mempertahankan serta memperbaiki status gizi
2 Bapak/ibu sangat tidak tertarik jika petugas kesehatan memberikan penyuluhan tentang program diet
3 Bapak/ibu tidak mentaati program
diet jika bapak/ibu tidak merasakan manfaatnya
4 Bapak/ibu dengan senang hati
mentaati program diet yang telah ditetapkan oleh petugas kedehatan tanpa paksaan dari keluarga
5 Bapak/ibu senang jika program
diet yang dijalankan diberikan berhasilLampiran 3
Informed Consent
PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI
SEBAGAI PARTISIPAN
Judul Penelitian : Faktor-Faktor yang mempengaruhi
ketidakpatuhan hemodialisa dalam dalam menjalanipola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon Nama Peneliti : Fanny Jeane Tomasoa No Kontak : 081328340538Saya adalah mahasiswi Program S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang
melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui“Faktor-Faktor
yang mempengaruhi ketidakpatuhan Pasien hemodialisa dalam
dalam menjalanipola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon”.
Penelitian ini bermanfaat untuk menambah pengetahuan secara luas dalam
dunia nyata. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu/Saudari untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudari bersedia maka
saya akan memberikan kuisioner kepada Bapak/Ibu/Saudari untuk dijawab
yang meliputi beberapa pertanyaan. Bapak/Ibu/Saudari bebas memilih
tempat dan posisi yang nyaman untuk mengisi kuisioner tersebut, hasil dari
kuisioner akan dikumpulkan kembali kepada peniliti untuk dipelajari dan
dicari maknanya. Peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas dengan
tidak menyebarkan isi kuisioner dan tidak menuliskan nama
Bapak/Ibu/Saudari dalam kuisioner tersebut.Partisipasi Bapak/Ibu/Saudari dalam penelitian ini bersifat sukarela,
sehingga Bapak/Ibu Saudari bebas untuk mengundurkan diri tanpa sanksi
apapun. Jika Bapak/Ibu/Saudari memahami dan bersedia ikut berpartisipasi
dalam penelitian ini, silahkan menandatangani lembar persetujuan untuk
menjadi partisipan pada lembar yang telah disediakan.Salatiga, Juli 2015 Peneliti Fanny Jeane Tomasoa 462011080
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN
Judul Penelitian : Faktor-Faktor yang mempengaruhi
ketidakpatuhan hemodialisa dalam menjalanipola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon Nama Peneliti : Fanny Jeane Tomasoa No Kontak : 081328340538Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti
tentang tujuan penelitian untuk mengetahui Faktor-Faktor yang
mempengaruhi ketidakpatuhan hemodialisa dalam menjalani pola diet di
RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon , saya memutuskan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga, bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi partisipan
dalam penelitian ini dan saya juga mengerti bahwa peneliti akan
merahasiakan identitas saya dan tidak menyebarkan isi kuisioner.Salatiga, Juli 2015
Partisipan
(Nama TTD)
Surat Ijin Penelitian
Surat Rekomendasi Telah Melakukan Penelitian FREQUENCIES VARIABLES=Jenis_kelamin Umur Pekerjaan /ORDER=ANALYSIS.
Frequencies
[DataSet0]
Statistics
Jenis_kelamin Umur Pekerjaan NValid
43
43
43 Missing
Frequency Table
Jenis_kelamin
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Laki-laki
23
53.5
53.5
53.5 Perempuan
20
46.5 46.5 100.0 Total 43 100.0 100.0
Umur
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
25-29
5
11.6
11.6
11.6 30-43
8
18.6
18.6
30.2 >43
30
69.8 69.8 100.0 Total 43 100.0 100.0
Pekerjaan
62.8 Pedagang
7
83.7 Tidak Bekerja
9.3
9.3
4
74.4 Petani
11.6
11.6
5
46.5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
46.5
20
16.3 PNS
16.3
16.3
7
Swasta
V a l i d
Percent
16.3 16.3 100.0 Total 43 100.0 100.0 FREQUENCIES VARIABLES=Pendidikan /NTILES=4 /STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM /ORDER=ANALYSIS.
Frequencies
[DataSet0]
Statistics
Pendidikan N Valid
43 Missing Mean
1.42 Median
1.00 Mode
1 Sum
61 Percentiles
25
1.00
50
1.00
75
2.00
Pendidikan
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Tinggi
25
58.1
58.1
58.1 Rendah
18
41.9 41.9 100.0 Total 43 100.0 100.0 FREQUENCIES VARIABLES=Pengetahuan1 Pengetahuan2 Pengetahuan3 Pengeta huan4 Pengetahuan5 Pengetahuan6 Pengetahuan7 Pengetahuan8 Penget ahuan9 Pengetahuan10 Pengetahuan11 Pengetahuan12 /NTILES=4 /STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM /ORDER=ANALYSIS.
Frequencies
2.00
2
2
1
2
1
2
1.00
2.00
2.00
1.00
1.00
75
2.00
1.07
1.53
1.77
1.21
1.77
1.14
1.74
43
43
43
1
49
43
1.00
2.00
2.00
1.00
2.00
1.00
2.00
1.00
2.00
2.00
1.00
2.00
2.00
76
1.00
1.00
2.00
1.00
2.00
1.00
1.00
46
66
76
52
43
43
[DataSet2]
1.28
1
1
1
2.00 Mode
1.00
1.00
1.00
1.00
1.81 Median
1.16
1.28
1.07
2 Sum
43 Missing Mean
43
43
43
43
5 N Valid
4 Pengetahuan
3 Pengetahuan
2 Pengetahuan
Pengetahuan1 Pengetahuan
Statistics
1
46
43
1.00
Pengetahu an12
Pengetahu an10 Pengetahu an11
Pengetah uan8 Pengetah uan9
2.00 Pengetah uan6 Pengetah uan7
1.00
2.00
2.00
1.00
75
2.00
1.00
1.00
55
1.00
50
2.00
1.00
1.00
1.00
1.00
25
78 Percentiles
50
55
1.00
Frequency Table Pengetahuan1
72.1
12
2
72.1
72.1
72.1
31
1
Percent Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Pengetahuan3
27.9 27.9 100.0 Total 43 100.0 100.0
12
2
72.1
72.1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
31
1
Percent Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Pengetahuan2
7.0 7.0 100.0 Total 43 100.0 100.0
3
2
93.0
93.0
93.0
40
1
Percent Valid
27.9 27.9 100.0 Total 43 100.0 100.0
Pengetahuan4
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
36
83.7
83.7
83.7
2
7
16.3 16.3 100.0 Total 43 100.0 100.0
Pengetahuan5
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
8
18.6
18.6
18.6
2
35
81.4 81.4 100.0 Total 43 100.0 100.0
Pengetahuan6
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
11
25.6
25.6
25.6
2
32
74.4 74.4 100.0 Total 43 100.0 100.0
Pengetahuan7
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
37
86.0
86.0
86.0
2
6
14.0 14.0 100.0 Total 43 100.0 100.0
Pengetahuan8
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
10
23.3
23.3
23.3
2
33
76.7 76.7 100.0 Total 43 100.0 100.0
Pengetahuan9
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
34
79.1
79.1
79.1
2
9
20.9 20.9 100.0 Total 43 100.0 100.0
Pengetahuan10
46.5
3
2
93.0
93.0
93.0
40
1
Percent Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Pengetahuan12
53.5 53.5 100.0 Total 43 100.0 100.0
23
2
46.5
46.5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
20
1
Percent Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Pengetahuan11
76.7 76.7 100.0 Total 43 100.0 100.0
33
2
23.3
23.3
23.3
10
1
Percent Valid
7.0 7.0 100.0 Total 43 100.0 100.0 NEW FILE. DATASET NAME DataSet3 WINDOW=FRONT. FREQUENCIES VARIABLES=Sikap1 Sikap2 Sikap3 Sikap4 Sikap5 /NTILES=4 /STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM /ORDER=ANALYSIS.
Frequencies Frequencies
[DataSet3]
Frequencies
[DataSet3]
Statistics
Sikap1 Sikap2 Sikap3 Sikap4 Sikap5 N Valid
43
43
43
43
43 Missing Mean
2.09
2.33
2.14
2.12
2.21 Median
2.00
2.00
2.00
2.00
2.00 Mode
2
3
3
1
1 Sum 90 100
92
91
95 Percentiles
25
1.00
2.00
1.00
1.00
1.00
50
2.00
2.00
2.00
2.00
2.00
75
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
Frequency Table
Sikap1
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
14
32.6
32.6
32.6
2
15
34.9
34.9
67.4
3
10
23.3
23.3
90.7
4
4
9.3 9.3 100.0 Total 43 100.0 100.0
Sikap2
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
8
18.6
18.6
18.6
2
15
34.9
34.9
53.5
3
18
41.9
41.9
95.3
4
2
4.7 4.7 100.0 Total 43 100.0 100.0
Sikap3
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
15
34.9
34.9
34.9
2
7
16.3
16.3
51.2
3
21
48.8 48.8 100.0 Total 43 100.0 100.0
Sikap4
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
18
41.9
41.9
41.9
2
6
14.0
14.0
55.8
3
15
34.9
34.9
90.7
4
4
9.3 9.3 100.0 Total 43 100.0 100.0
Sikap5
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
16
37.2
37.2
37.2
2
8
18.6
18.6
55.8
3
13
30.2
30.2
86.0
4
6
14.0 14.0 100.0 Total 43 100.0 100.0 FREQUENCIES VARIABLES=Perilaku1 Perilaku2 Perilaku3 Perilaku4 Perilaku5
/NTILES=4 /STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM /ORDER=ANALYSIS.
2.00
1.00
1.00
1.00
1.00
50
1.00
2.00
1.00
1.00
1.00
75
2.00
2.00
25
2.00
2.00 Frequency Table
Perilaku1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid
1
22
51.2
51.2
51.2
2
21
1.00
58 Percentiles
Frequencies
1.35 Median
[DataSet0]
Statistics
Perilaku1 Perilaku2 Perilaku3 Perilaku4 Perilaku5 N Valid
43
43
43
43
43 Missing Mean
1.49
1.51
1.49
1.40
1.00
60
2.00
1.00
1.00
1.00 Mode
1
2
1
1
1 Sum
64
65
64
48.8 48.8 100.0 Total 43 100.0 100.0
Perilaku2
Perilaku5
1
26
60.5
60.5
60.5
2
17
39.5 39.5 100.0 Total 43 100.0 100.0
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid
1
28
65.1
65.1
65.1
2
15
Percent Valid
Perilaku4
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
51.2 51.2 100.0 Total 43 100.0 100.0
Percent Valid
1
21
48.8
48.8
48.8
2
22
Perilaku3
48.8 48.8 100.0 Total 43 100.0 100.0
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid
1
22
51.2
51.2
51.2
2
21
34.9 34.9 100.0
Perilaku5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid
1
28
65.1
65.1
65.1
2
15
34.9 34.9 100.0 Total 43 100.0 100.0 FREQUENCIES VARIABLES=Motivasi1 Motivasi2 Motivasi3 Motivasi4 Motivasi5
/NTILES=4 /STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM /ORDER=ANALYSIS.
7
2.00
2.00
3.00
75
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00 Frequency Table
Motivasi1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent Valid
1
16.3
2.00
16.3
16.3
2
21
48.8
48.8
65.1
3
14
32.6
32.6
97.7
4
1
2.00
50
Frequencies
2.00
[DataSet0]
Statistics
Motivasi1 Motivasi2 Motivasi3 Motivasi4 Motivasi5 N Valid
43
43
43
43
43 Missing Mean
2.21
2.28
2.33
2.37
2.60 Median
2.00
2.00
2.00
2.00
3.00 Mode
2
2
3
3
3 Sum
95 98 100 102 112 Percentiles
25
2.00
2.00
2.00
2.00
2.3 2.3 100.0
Motivasi1
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
7
16.3
16.3
16.3
2
21
48.8
48.8
65.1
3
14
32.6
32.6
97.7
4
1
2.3 2.3 100.0 Total 43 100.0 100.0
Motivasi2
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
6
14.0
14.0
14.0
2
19
44.2
44.2
58.1
3
18
41.9 41.9 100.0 Total 43 100.0 100.0
Motivasi3
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
8
18.6
18.6
18.6
2
15
34.9
34.9
53.5
3
18
41.9
41.9
95.3
4
2
4.7 4.7 100.0 Total 43 100.0 100.0
Motivasi4
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
7
16.3
16.3
16.3
2
15
34.9
34.9
51.2
3
19
44.2
44.2
95.3
4
2
4.7 4.7 100.0 Total 43 100.0 100.0
Motivasi5
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
8
18.6
18.6
18.6
2
10
23.3
23.3
41.9
3
16
37.2
37.2
79.1
4
9
20.9 20.9 100.0 Total 43 100.0 100.0