HUBUNGAN GANGGUAN HEMOSTASIS DENGAN PENYAKIT GINJAL KRONIK TESIS
HUBUNGAN GANGGUAN HEMOSTASIS DENGAN PENYAKIT GINJAL KRONIK TESIS Oleh HENDRIK SARUMPAET NIM: 087101015
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2014
HUBUNGAN GANGGUAN HEMOSTASIS DENGAN
PENYAKIT GINJAL KRONIK
TESISDiajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu
Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh HENDRIK SARUMPAET 087101015 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2014
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar
Nama : Hendrik Sarumpaet NIM : 087101015 Tanda Tangan :
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Hendrik Sarumpaet NIM : 087101015 Program Studi : dokter spesialis Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive
Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
HUBUNGAN GANGGUAN HEMOSATSIS DENGAN
PENYAKIT GINJAL KRONIK
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non- eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan Pada : DESEMBER 2014 Yang menyatakan
Hendrik Sarumpaet
Telah diuji Pada Tanggal : 24 Desember 2014
PANITIA PENGUJI TESIS Ketua : Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD,KGEH Anggota : Prof. dr. Haris Hasan, SpPD, SpJP(K)
Dr. Armon Rahimi, SpPD,KPTI Dr. Leonardo Dairi, SpPD,KGEH
ABSTRAK
Latar Belakang : Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan masalah kesehatan
global yang terus meningkat, PGK biasanya terkait dengan kecenderungan terjadinya protrombik pada tahap awal dari PGK dan berkembang lebih lanjut pada stadium akhir penyakit ginjal, yang dapat menyebabkan perdarahan.Kelainan koagulasi berhubungan dengan penyakit ginjal yang terlihat pada PGK, gagal ginjal akut, sindrom nefritik, glomerulonefritis, neoplasma dan transplantasi ginjal. Fungsi trombosit yang abnormal juga terjadi karena akumulasi toksin metabolit. Hiperkoagulopati dengan kecenderungan untuk terjadinya trombosis juga dapat terjadi. Aktivitas fibrinolitik, anti-trombin III dan protein C menjadi berkurang dan terjadi peningkatan faktor V, VII, VIII dan X (nilai protrombin time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) memanjang).
Metode : Penelitian potong lintang dengan cara consecutive sampling terhadap 30
orang pasien di ruang rawat inap dan poliklinik penyakit Dalam RSUP H.Adam Malik Medan, dibagi dalam tiga kelompok penelitian, yaitu kelompok PGK stadium III, PGK stadium IV, dan PGK stadium V selama bulan Juli
- – September 2014. Dilakukan pemeriksaan kadar trombosit, aPTT, PT, D-Dimer dan waktu pendarahan.
Hasil : Dijumpai korelasi positif yang kuat yang signifikan (r=0,071;p=0,02)
antara PGK stadium V dengan kadar trombosit, antara PGK stadium III dengan kadar aPTT dijumpai korelasi positif yang kuat yang signifikan (r=0,68;p=0,03).
Kesimpulan : Pada pasien PGK yang belum menjalani tindakan hemodialisis, ada
hubungan korelasi positif yang kuat dengan gangguan hemostasis terutama pada aPTT, trombosit dan D-Dimer.
Kata Kunci : PGK, LFG, Trombosit, aPTT, PT, D-Dimer, waktu pendarahan
ABSTRACT
Background : Chronic kidney disease ( CKD ) is a global health problem that
continues to increase , CKD is usually associated with the likelihood of protrombik in the early stages of CKD and evolve further in end-stage renal disease , which can cause bledding disorder. Coagulation abnormality associated with kidney disease seen in CKD , acute renal failure , nephritic syndrome , glomerulonephritis , neoplasms and renal transplantation . Abnormal platelet function also occur due to accumulation of toxins metabolites . Hiperkoagulopati with a tendency for thrombosis may also occur . Fibrinolytic activity , anti - thrombin III and protein C is reduced and an increase in factor V , VII , VIII and X ( value of prothrombin time ( PT ) , activated partial thromboplastin time ( aPTT ) lengthwise ) .
Methods : A cross-sectional study with consecutive sampling method on 30
patients in the inpatient unit and clinical disease in Adam Malik Hospital in Medan, were divided into three study groups , in groups of CKD stage III , stage
IV CKD and CKD stage V during the month July to September 2014. The examination will be conducted platelet levels , aPTT , PT , D -dimer and bleeding time.
Results : Found a strong positive correlation was significant ( r = 0.071 ; p = 0.02
) between CKD stage V with platelet levels , between CKD stage III with aPTT levels found a strong positive correlation was significant ( r = 0.68 ; p = 0.03 ) .
Conclusion : In CKD patients who have not undergone hemodialysis action ,
there is a strong positive correlation with impaired hemostasis mainly on aPTT , . platelet and D - dimer
Keywords : PGK , LFG , Platelets , aPTT , PT , D - dimer , bleeding time
KATA PENGANTAR
Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada: 1. (Alm) dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH dan dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) selaku Ketua dan Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK- USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberikan dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan. 2. (Alm) dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGHdan dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berbudi luhur serta siap mengabdi dan berbakti pada nusa dan bangsa.
3. Khusus mengenai tesis ini, kepada dr.Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM, dr.Savita Handayani, Sp.PD, dr. Abdurrahim Lubis SpPD-KGH selaku pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama mengadakan penelitian juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya tesis ini.
Malik/RSUD dr. Pirngadi/Medan, Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis,Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum Nasution, Sp.PD-KPsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr.
Azhar Tanjung, Sp.PD-KP, KAI, Sp.MK(K), Prof. dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD- KR, Prof. dr. Lukman H. Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Haris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD-KGEH, (Alm) dr. Betthin Marpaung, Sp.PD-KGEH,dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH, dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH, DR. dr.
Juwita Sembiring, Sp.PD-KGEH,dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, (Alm) dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH, DR. dr. Dharma Lindarto, Sp.PD-KEMD, dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), dr. EN. Keliat, Sp.PD-KP, dr. Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr. Leonardo Basa Dairi, Sp.PD- KGEH, dr. Pirma Siburian, Sp.PD-KGer, dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD-KGEH, dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, DR. dr. Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, dr.
Tambar Kembaren, Sp.PD, dr. Mardianto, Sp.PD-KEMD, dr. Ilhamd, Sp.PD, dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP, dr. Santi Syafril, Sp.PD-KEMD, dr. Ariantho S. Purba, Sp.PD, dr. Franciscus Ginting, Sp.PD, dr.Endang, Sp.PD, dr. Syafrizal Nasution, Sp.PD, dr. Anita Rosari Dalimunthe, Sp.PD, dr. Leni Sihotang, Sp.PD, dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, dr. Dina Aprillia Ariestine, Sp.PD, dr.Melati Silvani Nasution, Sp.PD, dr. Restuti Hidayani Saragih, Sp.PD serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatian senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan. memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit kepada penulis dalam menjalani penelitian dan pendidikan.
6. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan FK USU, Ketua TKP-PPDS FK USU, dan Ketua Program Studi Magister Kedokteran FK USU yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dan Magister Kedokteran Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
7. Kepada Pimpinan Laboratorium RSUP H. Adam Malik Medan beserta staf yang telah membantu dan memberikan kemudahan kepada penulis dalam hal pemeriksaan laboratorium hingga penelitian ini dapat selesai.
8. Teman-teman seangkatan dan seperjuangan yang telah memberikan dorongan semangat, dr. Arief Banu Pradipta, dr. Lisa Yulianti, dr. Dika Sinulingga, dr. Senior Tawarta. Terimakasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.
9. Abang, kakak, dan adik-adik keluarga besar IKAAPDA dan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah banyak membantu penulis selama menjalani pendidikan ini.
10. Seluruh Perawat/Paramedis diberbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama pendidikan.
11. Seluruh Pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.
12. Syarifuddin Abdullah, Lely Husna Nasution, Amd, Deny Mahyudi, SKom, Erjan, Sriwanti, Tanti, Ita, Fitri, Julita Ramadayanti, Tika, Idriyanti, Ali dan telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan pendidikan.
Rasa hormat dan terima kasih tidak terhingga penulis persembahkan kepada kedua orangtua yang sangat penulissayangi dan cintai, Ayahanda Prof dr Sorimuda Sarumpaet MPH dan Ibunda Ida br Marpaung, atas segala jerih payah, pengorbanan dan dengan kasih sayang yang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tiada henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menjalani hidup dan mencapai cita-cita. Tidak akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa ayahanda dan ibunda, semoga Tuhan selalu memberikan kesehatan, kebahagian, rahmat dan karunia-Nya kepada ayahanda dan ibunda. Kepada istriku Febriani Frieska br Simorangkir, Amd yang telah membantu,mendoakan, memberi semangat, kritik, serta dorongan, ucapan terima kasih yang tak terhingga saya ucapkan untuk segalanya. Kepada semua pihak, baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dan berperan dalam menyelesaikan penelitian dan pendidikan saya ini, penulis ucapkan banyak terima kasih.
Akhirnya, izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan yang pernah penulis lakukan selama menjalani pendidikan. Semoga tesis ini dapat menjadi sumbangan yang berharga bagi perkembangan keilmuan dalam dunia kedokteran. Semoga segala bantuan, dukungan, bimbingan dan petunjuk yang telah diberikan kiranya mendapat balasan berlipat-ganda dari Tuhan Yang Maha Esa.
Penulis
DAFTAR ISI
2.1.2. Sistem trombosit..........................................................
11
9
8
8
8
7
6
2.1.3. Sistem Koagulasi.........................................................
2.1.2.4. Akifitas Prokoagulan.....................................
2.1.2.3. Sekresi Trombosit.........................................
2.1.2.2. Agregasi Trombosit.......................................
2.1.2.1 Adhesi Trombosit............................................
2.1.1. Sistem Vaskular...........................................................
Halaman Abstrak..................................................................................................... i
6 2.1 Hemostasis.......................................................................
4 Bab 2. TINJAUAN PUSTAKA .....................................................
4 1.5 Manfaat Penelitian...........................................................
4
4
1.4.2. Tujuan Khusus....................................................
1.4.1. Tujuan Umum.....................................................
4 1.4. TujuanPenelitian.............................................................
4 1.3. Hipotesis Penelitian........................................................
1 1.2. Rumusan Masalah.........................................................
1 1.1. Latar Belakang................................................................
.................................................................................................... ii Kata Pengantar......................................................................................... iii Daftar Isi.................................................................................................. vii Daftar Tabel............................................................................................. xi Daftar Gambar......................................................................................... xii Daftar Singkatan dan Tanda.................................................................... xiii Daftar Lampiran....................................................................................... xiv Bab 1. PENDAHULUAN ...............................................................
Abstract
11
2.1.4. Sistem Fibrinolisis.......................................................
21
2.4.2.1. Kaskade koagulasi..........................................
2.4.2.2. Trombosit.......................................................
2.4.2.3. Endothelium...................................................
2.4.2.4. Mikropartikel..................................................
16
16
17
18
20
22
2.4.1.3. Anemia...........................................................
24
24
26
26
27
28
29 2.5. Kerangka teori................................................................
32 2.6. Kerangka Konsep...........................................................
33 Bab 3. Metode Penelitian...................... ...........................................
34 3.1 Desain Penelitian.............................................................
2.4.2. Peningkatan resiko trombosis......................................
2.4.1.2. Interaksi antara trombosit dan dinding pembuluh darah.............................................
13 2.2. Pemeriksaan Fungsi Hemostasis....................................
14
2.2.1. Pemeriksaan darah lengkap dan evaluasi hapusan darah tepi.....................................................................
2.2.2. Pemeriksaan penyaring sistem koagulasi....................
2.2.2.1. Waktu Protrombin (PT)................................ 2.2.2.2. aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time ) 2.2.2.3. Waktu tombin (TT)........................................
2.2.3. Pemeriksaan faktor koagulasi khusus..........................
2.2.4. Waktu pendarahan.......................................................
2.2.5. Pemeriksaan fungsi trombosit.....................................
2.2.6. Pemeriksaan Fibrinolisis............................................
14
14
14
15
2.4.1.1. Gangguan trombosit karena uremia................
15
15
15
16
16 2.3. Penyakit Ginjal Kronik (PGK).......................................
2.3.1. Defenisi........................................................................
2.3.2. Klasifikasi PGK...........................................................
2.3.3. Patofisiologi PGK........................................................
2.4. Gangguan hemostasis pada PGK....................................
2.4.1. Meningkatnya resiko pendarahan................................
34
3.2 . Ruang lingkup penelitian...............................................
41
38 Bab 4. Hasil dan pembahasan...........................................................
4.1. Hasil penelitian...............................................................
4.1.2. Hubungan LFG dengan trombosit pada subjek PGK..
4.1.3. Hubungan penanda koagulasi dengan subjek PGK.....
39
39
42 4.2. Pembahasan....................................................................
37
43 Bab 5. Kesimpulan dan saran............................................................
5.1. Kesimpulan.....................................................................
5.2. Saran...............................................................................
47
47
47 DAFTAR PUSTAKA .............................................................................
37 3.6. Analisa data....................................................................
37
3.2.1. Lingkup wilayah..........................................................
3.3.3. Kriteria inklusi.............................................................
3.2.2. Lingkup waktu.............................................................
34
34
34 3.3 Populasi dan Sampel ......................................................
3.3.1. Populasi.......................................................................
3.3.2. Sampel penelitian.......................................................
3.3.4. Kriterian eksklusi.........................................................
3.5.2. Pengukuran variabel....................................................
34
34
35
35
35
3.4. Kerangka Operasional...................................................... 36 3.5. Variabel penelitian dan defenisi operasional..................
3.5.1. Variabel penelitian.......................................................
49
DAFTAR TABEL
Tabel 2. Klasifikasi PGK atas dasar Diagnosis Etiologi
18 Tabel 3. Gangguan hemostasis pada PGK
21 Tabel 4. Gambaran klinis dari gangguan ginjal
22 Tabel 5. Aspek Pengukuran Variabel Penelitian
37 Tabel 6. Karateristik dasar penelitian
40 Tabel 7. Korelasi antara LFG dengan Trombosit
41 Tabel 8. Korelasi antara Stadium PGK dengan Trombosit
42 Tabel 9. Korelasi antara LFG dengan penanda koagulasi
42 Tabel 10. Korelasi antara Stadium PGK dengan penanda koagulasi
43
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Pasien baru dan pasien aktif di Indonesia 2007-2011
3 Gambar 2. Sistem koagulasi
11 Gambar 3. Sistem fibrinolisis
13 Gambar 4. Faktor penyebab meningkatnya pendarahan pada gangguan ginjal
25 Gambar 5. Faktor yang meningkatkan keadaan trombosis pada gangguan ginjal
31
DAFTAR SINGKATAN
21 DVT Deep Vein Thrombosis
30
30 VAMP8 vesicle associated membran protein 8
28 miRNAs microRNAs
28 EPC endothel progenitor cell
24 MPs Mikropartikel..
23 NO nitro oxide
22 GP Glikoprotein.
22 ACS acute coronary syndrome.
22 PE Pulmonal Emboli
Singkatan Nama Pemakaian pertama kali pada halaman
PGK Penyakit Ginjal Kronik
17 TGF- β transforming growth factor β
15 LFG laju filtrasi glomerolus.
13 TT thrombin time
12 UPA urokinase like pasminogen activator
10 AT III Anti trombin III.
9 PDI protein disulfida isomerase
7 PDGF platelet derived growth factor
7 TF tissue factor 7 vWF von Willebrand factor
2 AT Anti trombin 7 t-PA Tissue plasminogen activator
1 PT Protrombin time 2 aPTT Activated Partial Thromboplastin Time
19 PAI-1 plasminogen activator inhibitor 1.