3 formulir isian data pendidikan anak usia dini.xlsx

FORM ISIAN DATA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
DIISI OLEH PENGELOLA SATUAN PAUD
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isi Buku Data ini dengan sebenar-benarnya.
2. Gunakan pulpen warna hitam/biru dengan HURUF CETAK
3. Khusu isian no. 11 (DAFTAR PESERTA DIDIK) diisi menggunakan format microsoft excel.
4. Tanyakan kepada Pengawas/Penilik jika kurang jelas.
5. Serahkan buku isian data kepada Pengawas/Penilik jika sudah diisi dengan lengkap.
6. Buku isian data ini wajib diisi oleh setiap satuan PAUD (TK, KB, TPA, SPS).
7. Jika suatu lembaga menyelenggarakan lebih dari satu satuan PAUD, maka wajib mengisi sebanyak satuan PAUD yang diselenggarakan
1. IDENTITAS LEMBAGA
a.

NPSN
(Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional)

:

b.

Nama Satuan PAUD

:

c.

Tempat penyelenggaran PAUD

:

contoh : TK KENANGA, KB MAWAR, TPA ANGGREK, POS PAUD GBI-JAYAPURA
(diisi dengan angka)

d.

1. Bangunan Khusus

2. Fasilitas Umum

3. Rumah

4. Sarana Keagamaam

(Bangunan Khusus = Bangunan yang secara khusus digunakan untuk menyelenggarakan PAUD)

Alamat Satuan PAUD (*coret yang tidak perlu)
Jalan / Kampung*

:

Desa/ Kelurahan*

:

Kecamatan

:

Kabupaten/ Kota*

:

Provinsi

:

Telp/ HP

:

Akses internet di lembaga (diisi angka)
Email

1. Ada

2. Tidak

:

Pertanyaan e samapai j diisi dengan angka pada pilihan jawaban
e.

Jenis Satuan PAUD

:

1. TK

2. KB

3. TPA

4. Satuan PAUD Sejenis

f.

Waktu Penyelenggaraan

:

1. Pagi

2. Siang

3. Sore

4. Kombinasi

g.

Kedudukan dalam Gugus PAUD

:

1. Inti

2. Imbas

3. Belum ikut

h.

Kategori TK (pertanyaan khusus TK)

:

1. TK Pembina

2. TK Biasa

3. TK-SD Satu Atap

4. TK-LB

h.

Status Satuan PAUD

:

1. Negeri

2. Swasta

i.

Status Kepemilikkan

:

1. Masyarakat/Swasta

2. Pemda/Negeri

3. UPT PAUDNI

4. Perguruan Tinggi

Pertanyaan k, khusus untuk Satuan PAUD yang diselenggarakan oleh Masyarakat/Swasta
k.

Nama lengkap Penyelenggara

l.

Berbadan Hukum (diisi angka)

:
:

m. SK Penetapan Badan Hukum *)

:

1. Sudah

2. Belum

*) dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan HAM
n.

Kelompok Lembaga

:

1. Umum 2. Keagamaan; Islam

o.

Tgl/Bln/Thn Berdirinya Satuan PAUD

:

/

3. Kristen

4. Khatolik

5. Budha

6. Hindu

/

Pertanyaan p sampai t diisi dengan angka pada pilihan jawaban
p.

Perizinan Satuan PAUD

:

Nomor Izin

:

Masa berlaku Izin samapai dengan

:

1. Ada

2. Belum ada

Dikeluarkan oleh

:

1. Dinas Pendidikan

2. Dinas Perizinan

Akreditasi Satuan PAUD

:

1. Sudah terakreditasi

2. Belum terakreditasi

No SK Akreditasi

:

r.

Sumber Pendanaan Utama *)

:

1. Iuran Orang Tua

4. Perusahaan

s.

Kepemilikan Bangunan

:

/

/

q.

*) bersifat dominan dan berkelanjutan

/

Tgl/Bln/Thn

/

Tgl/Bln/Thn

3. Dinas lainnya
/

Tgl/Bln/Thn

/

7. APBD Provinsi

2. Donatur Tetap

5. Pem. Desa/Kel

8. APBN

3. Yayasan/Ormas

6. APBD Kab/Kota

9. Lainnya

1. Milik Sendiri

2. Pinjam Pakai/ Sewa

Jika milik sendiri

Nomor Sertifikat/Surat Tanah

:

t.

Kondisi Bangunan

:

u.

Jumlah Ruang Belajar/Kelas

:

v.

Luas Tanah

:

/

Tgl/Bln/Thn

1. Baik (layak pakai)
2. Rusak Ringan (50%)
Luas ruang belajar keseluruhan

lokal

m²

m²

Pertanyaan x diisi dengan tanda check (√) pada kolom pilihan jawaban
w. Fasilitas layanan kepada lembaga lain

:

1. Studi Banding

/

3. Rusak Sedang (30% - 50%)

2. Magang

3. Pelatihan

2. PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Data Individu Pendidik dan Tenaga Pendidikan*)
No

Nama Lengkap

Pendidik**

Tenaga Kependidikan
***

Status
Kepegawaian

L/ P

Gol (Jika
PNS)

Usia
(tahun)

Pendidikan Terakhir
****)

PNS Non PNS

Pelatihan Pengelolaan PAUD
Sudah

Belum

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*)

Jika Pendidik merangkap sebagai Tenaga Kependidikan, agar mengisi kolom Pendidik dan kolom Tenaga Kependidikan

**)

Diisi dengan angka : 1 = Guru Tetap (PNS); 2=Guru Tetap (Yayasan);3=GTT (Guru Tidak Tetap)/Honor Lembaga; 4=GTT Honor Pusat; 5=GTT Honor Daerah

***) Diisi dengan angka : 1 = Kepala Satuan PAUD; 2 = Tenaga Administrasi
****) Diisi dengan angka : 1=SMP/Sederajat; 2= SM Keguruan; 3= SM Non Keguruan; 4=D1/D2/D3 Keguruan; 5= D1/D2/D3 Non Keguruan; 6= D4/S1 Keguruan;
7 =D4/S1 Non Keguruan; 8= S2/S3 Keguruan; S2/S3 Non Keguruan

3. TENAGA AHLI
(Diisi dengan jumlah berdasarkan Jenis Tenaga Ahli yang tersedia)
Jenis Kelamin

Jenis Tenaga Ahli
Dokter
Pskolog

Ahli Gizi

Lain-lain

Laki-laki
Perempuan
4. PESERTA DIDIK
a.

Peserta Didik Menurut Usia dan Jenis Kelamin
No

KB/TPA/SPS

Usia

Laki-laki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
b.

Perempuan

Taman Kanak-kanak
Kelompok A
Kelompok B
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

0 tahun
1 tahun
2 tahun
3 tahun
4 tahun
5 tahun
6 tahun
> 7 tahun

Usia 3 bulan sampai dengan sebelum ulang tahun ke 1
Usia 1 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 2
Usia 2 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 3
Usia 3 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 4
Usia 4 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 5
Usia 5 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 6
Usia 6 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 7
Usia 7 tahun atau lebih yang masih duduk di PAUD

Jumlah Peserta Didik berkebutuhan Khusus menurut Usia dan Jenis Kelamin
No
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Kebutuhan Khusus
Tuna Netra

Usia 0-2 Th

Usia 3-4 Th

Usia 5-6 Th

Tuna Rungu
Tuna Grahita
Tuna Daksa
Tuna Laras
Tuna Ganda
Autisme

Pertanyaan c khusus untuk TK
c.

Peserta Didik Baru dan Tamatan menurut Jenis Kelamin dan Rombongan Belajar
Kelompok Belajar

Keterangan

Peserta Didik Baru*)
Laki-laki
Perempuan

Tamatan**)
Laki-laki
Perempuan

Kelompok A
Kelompok B
*) Peserta Dididk yang baru masuk TK pada tahun ajaran ini
**) Tamatan/Lulusan TK pada akhir tahun ajaran yang lalu
***) Jumlah rombongan belajar (kelas) untuk masing-masing kelompok
5. FREKUENSI LAYANAN SATUAN PAUD DALAM SATU MINGGU
Diisi dengan tanda check (√) pada kolom pilihan jawaban

Rombongan Belajar
***

Kelompok Usia
0-2 tahun
3 dan 4 tahun
5 dan 6 tahun

1 kali

2 kali

3 kali

4 kali

5 kali

6 kali

6. LAMA WAKTU BELAJAR/PELAYANAN
Diisi dengan tanda check (√) pada kolom pilihan jawaban
Kelompok Usia
0-2 tahun
3 dan 4 tahun
5 dan 6 tahun

Kurang dari 4 jam

4 - 6 jam

Lebih dari 6 jam

7. SARANA
Diisi dengan tanda check (√) pada sentra yang tersedia
Area/Sudut/Sentra Bermain

:

Balok

Musik

Seni/Kreativitas

Main Peran

Bahan Alam

Memasak

Keagamaan

Persiapan

APE Luar

1. Satu bulan sekali

3. Enam bulan sekali

5. Belum ada

2. Tiga bulan sekali

4. Satu tahu sekali

1. Satu minggu sekali

4. Tiga bulan sekali

2. Dua minggu sekali

5. Enam bulan sekali

3. Satu bulan sekali

6. Satu tahun seklai

8. LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI
Pertanyaan a, b, c, d, dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a.

Jadual Pemeriksaan Kesehatan Dasar

:

(berat, tinggi badan, dan lingkar kepala)
b.

Jadual Pemberian Makanan Tambahan

:

(PMTAS)
c.

Jadual Pemeriksaan Deteksi Dini

:

Tumbuh Kembang (DDTK)

1. Satu bulan sekali

3. Enam bulan sekali

2. Tiga bulan sekali

4. Satu tahu sekali

d.

Pencatatan Hasil DDTK di Satuan PAUD

:

1. Ada

2. Tidak ada

e.

Sistem Rujukan DDTK ke Puskesmas

:

1. Ada

2. Tidak ada

7. Belum ada

5. Belum ada

9. PROGRAM PARENTING/ KEORANGTUA-AN
Pertanyaan a dan b, diisi dengan angka sesuai pilihan jawaban
a.

Pelaksanaan program Parenting

:

1. Sudah

b.

Frekuensi Program Parenting

:

1. Satu bulan sekali

2. Belum
2. dua/tiga bulan sekali

3. diatas tiga bulan sekali

Pertanyaan c, diisi dengan tanda check (√) pada Program yang sudah berjalan
c.

Bentuk Program Parenting

:

Kelompok Pertemuan Orang Tua (KPO)

Hari konsultasi

Keterlibatan Orang tua di Kelas/Kelompok

Kunjungan rumah

Keterlibatan Orang tua dalam kegiatan bersama

Lainnya

(outbond, rekreasi, dll0
10. PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL/ BANTUAN LAIN
No
1
2
3
4
5
6
7

Tahun terakhir
menerima bantuan

Jenis Bantuan

Besar bantuan (Rp)

Instansi Pemberi Bantuan

BOP PAUD
Rintisan program PAUD
Bantuan APE
Bantuan Buku
Bantuan PAUD Percontohan Tingkat Kecamatan
Bantuan PAUD Percontohan Tingkat Kab/Kota
Bantuan PAUD Percontohan Tingkat Provinsi

11. DAFTAR PESERTA DIDIK
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama Lengkap

Jenis
Kelamin
(L/P)

Tempat Tgl Lahir

Agama

Berkebutuh
-an khusus
*)

Nama Ibu Kandung

Pekerjaan

12
13
14
15
16
17
18
19
20
*) Diisi dengan angka ; 1=Tuna Netra; 2=Tuna Rungu; 3= Tuna Grahita (keterbelakangan mental) ; 4= Tuna Daksa (cacat fisik); 5= Tuna Laras
6= Tunas Ganda; 7= Autisme
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini menggambarkan
keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya.
.............................................20....
Kepala Satuan PAUD

(...............................................)