Formulir Isian Data Pegawai
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
NIP
:
NAMA
:
UNIT ESELON I
:
UNIT ESELON II
:
UNIT ESELON III
:
UNIT ESELON IV
:
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
DAFTAR FORMULIR :
1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai
2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
10 . Formulir Isian Data Anak
11 . Formulir Isian Data DP3
12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
16 . Formulir Isian Data Keluarga
17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
FORM- 01
Lembar 1/ 1
DATA DASAR PEGAWAI
UNI T ESELON I
:
UNI T ESELON I I :
UNI T ESELON I I I :
UNI T ESELON I V :
1 NI P BARU
Nomor I nduk Pegaw ai
NI P LAMA
Nomor I nduk Pegaw ai
2 NAMA PEGAWAI
3 GELAR DEPAN
Contoh : Dr. I r.
4 GELAR BELAKANG
Contoh : M.Sc, S.H S.sos.
5 TANGGAL LAHI R
-
-
Tanggal, bulan, tahun
6 TEMPAT LAHI R
7 JENI S KELAMI N
Pria-P Wanita-W
8 STATUS KELUARGA
Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J
9 AGAMA
I slam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6
10 PENDI DI KAN AKHI R
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
11 NAMA SEKOLAH/ TAHUN LULUS
/
12 JURUSAN / PROGRAM STUDI
13 STATUS KEPEGAWAI AN
14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SI PI L
15 GOLONGAN/ RUANG TERAKHI R
CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAI N-3 PNS DPK KE DEP.LAI N-4
-
-
I NSTANSI ASAL
Tanggal, bulan, tahun
Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2a
TMT GOLONGAN
-
16 NAMA JABATAN
17 NOMOR KARPEG
18 NOMOR NPWP
19 ALAMAT RUMAH
20 KOTA DAN KODE POS
21 NOMOR TELEPON RUMAH
TASPEN
Sudah-1
Belum-2
-
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 02
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT PENDI DI KAN FORMAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR I JASAH
2
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR I JASAH
3
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
LOKASI
NOMOR I JASAH
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 02
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT PENDI DI KAN FORMAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
4
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR I JASAH
5
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR I JASAH
6
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
LOKASI
NOMOR I JASAH
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form-03
Lembar 1/ 1
DATA RI WAYAT DI KLAT FUNGSI ONAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA DI KLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
2 NAMA DI KLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
3 NAMA DI KLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
4 NAMA DI KLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
5 NAMA DI KLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form-04
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT DI KLAT TEKNI S
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
2 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
3 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
4 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
5 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form-04
Lembar 2/ 2
DATA RI WAYAT DI KLAT TEKNI S
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
6 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
7 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
8 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
9 NAMA DI KLAT / KURSUS
9
TEMPAT BELAJAR
PENYELENGGARA
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
10 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form-05
Lembar 1/ 1
DATA RI WAYAT DI KLAT PENJENJANGAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 JENI S DI KLAT
Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDI KAT
LOKASI / JUMLAH JAM
2 JENI S DI KLAT
/
Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDI KAT
LOKASI / JUMLAH JAM
3 JENI S DI KLAT
/
Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDI KAT
LOKASI / JUMLAH JAM
4 JENI S DI KLAT
/
Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
--
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDI KAT
LOKASI / JUMLAH JAM
/
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 06
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT KEPANGKATAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
2 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
3 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
4 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
5 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
6 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 06
Lembar 2/ 2
DATA RI WAYAT KEPANGKATAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
7 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
8 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
9 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
10 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
11 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
12 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 07
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT JABATAN STRUKTURAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWA
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 07
Lembar 2/ 2
DATA RI WAYAT JABATAN STRUKTURAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
5 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 08
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT JABATAN FUNGSI ONAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 08
Lembar 2/ 2
DATA RI WAYAT JABATAN FUNGSI ONAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 09
Lembar 1/ 1
DATA I STRI / SUAMI
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA I STRI / SUAMI
NOMOR KARI S/ KARSU
TANGGAL LAHI R
-
TI NGKAT PENDI DI KAN
-
TANGGAL NI KAH
-
-
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI / I STRI
I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
2 NAMA I STRI / SUAMI
NOMOR KARI S/ KARSU
TANGGAL LAHI R
-
TI NGKAT PENDI DI KAN
-
TANGGAL NI KAH
-
-
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI / I STRI
I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
3 NAMA I STRI / SUAMI
NOMOR KARI S/ KARSU
TANGGAL LAHI R
-
TI NGKAT PENDI DI KAN
-
TANGGAL NI KAH
-
-
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI / I STRI
I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
4 NAMA I STRI / SUAMI
NOMOR KARI S/ KARSU
TANGGAL LAHI R
TI NGKAT PENDI DI KAN
-
-
TANGGAL NI KAH
-
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI / I STRI
-
I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 10
Lembar 1/ 1
DATA ANAK
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA ANAK
JENI S KELAMI N
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHI R
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
2 NAMA ANAK
JENI S KELAMI N
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHI R
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
3 NAMA ANAK
JENI S KELAMI N
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHI R
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
4 NAMA ANAK
JENI S KELAMI N
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHI R
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 11
Lembar 1/ 1
DATA DP3
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1
TAHUN PENI LAI AN
NI P PEJABAT PENI LAI
NI P LAMA
NAMA PEJABAT PENI LAI
JABATAN PEJABAT PENI LAI
UNI T KERJA
NI P ATASAN PEJABAT PENI LAI
NI P LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENI LAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENI LAI
UNI T KERJA
2
KESETI AAN
,
KERJASAMA
,
PRESTASI KERJA
,
PRAKARSA
,
TANGGUNG JAWAB
,
KEPEMI MPI NAN
,
KETAATAN
,
KEJUJURAN
,
TAHUN PENI LAI AN
NI P PEJABAT PENI LAI
NI P LAMA
NAMA PEJABAT PENI LAI
JABATAN PEJABAT PENI LAI
UNI T KERJA
NI P ATASAN PEJABAT PENI LAI
NI P LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENI LAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENI LAI
UNI T KERJA
KESETI AAN
,
KERJASAMA
,
PRESTASI KERJA
,
PRAKARSA
,
TANGGUNG JAWAB
,
KEPEMI MPI NAN
,
KETAATAN
,
KEJUJURAN
,
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 12
Lembar 1/ 1
DATA SEMI NAR/ LOKAKARYA/ SI MPOSI UM
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
2 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
3 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
4 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
5 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
6 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 13
Lembar 1/ 1
DATA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
-
-
NOMOR
-
-
NOMOR
-
-
NOMOR
-
-
NOMOR
-
-
NOMOR
NEGARA/ I NSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
2
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/ I NSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
3
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/ I NSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
4
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/ I NSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
5
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/ I NSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 14
Lembar 1/ 1
DATA HUKUMAN DI SI PLI N
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 KODE HUKUMAN
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
TMT BERLAKU
-
-
-
TMT BERLAKU
-
-
-
TMT BERLAKU
-
-
PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
PEJABAT PEMBUAT SK
Keterangan
*) Hukuman ringan teguran lisan
= 11
Hukuman ringan teguran tertulis
= 12
Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis
= 13
Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun
= 21
Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun
= 22
Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun
= 23
Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun
= 31
Hukuman berat pembebasan dari jabatan
= 32
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 15
Lembar 1/ 1
DATA KEANGGOTAAN ORGANI SASI
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 TAHUN
NAMA ORGANI SASI
KEDUDUKAN DLM ORGANI SASI
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
2 TAHUN
NAMA ORGANI SASI
KEDUDUKAN DLM ORGANI SASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUN
NAMA ORGANI SASI
KEDUDUKAN DLM ORGANI SASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUN
NAMA ORGANI SASI
KEDUDUKAN DLM ORGANI SASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form-16
Lembar 1/ 1
DATA KELUARGA
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
KELUARGA KANDUNG ( AYAH, I BU, KAKAK, ADI K)
NOMOR
NAMA
HUBUNGAN
PEKERJAAN
TGL LAHI R
JENI S KELAMI N
KONDI SI
TGL LAHI R
JENI S KELAMI N
KONDI SI
KELUARGA I STRI / SUAMI ( AYAH, I BU, KAKAK, ADI K)
NOMOR
Hubungan : Diisi
1-Ayah
3-Kakak
2-I bu
4-Adik
NAMA
Jenis kelamin diisi
Laki-laki
L
Perempuan
P
HUBUNGAN
PEKERJAAN
Kondisi diisi
Masih hidup
Almarhum
1
0
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 17
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT PEKERJAAN/ JABATAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 17
Lembar 2/ 2
DATA RI WAYAT PEKERJAAN/ JABATAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN
…………………………………………….. 2013
PNS yang mengisi
……………………………………………………..
NIP.
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
NIP
:
NAMA
:
UNIT ESELON I
:
UNIT ESELON II
:
UNIT ESELON III
:
UNIT ESELON IV
:
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
DAFTAR FORMULIR :
1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai
2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
10 . Formulir Isian Data Anak
11 . Formulir Isian Data DP3
12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
16 . Formulir Isian Data Keluarga
17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
FORM- 01
Lembar 1/ 1
DATA DASAR PEGAWAI
UNI T ESELON I
:
UNI T ESELON I I :
UNI T ESELON I I I :
UNI T ESELON I V :
1 NI P BARU
Nomor I nduk Pegaw ai
NI P LAMA
Nomor I nduk Pegaw ai
2 NAMA PEGAWAI
3 GELAR DEPAN
Contoh : Dr. I r.
4 GELAR BELAKANG
Contoh : M.Sc, S.H S.sos.
5 TANGGAL LAHI R
-
-
Tanggal, bulan, tahun
6 TEMPAT LAHI R
7 JENI S KELAMI N
Pria-P Wanita-W
8 STATUS KELUARGA
Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J
9 AGAMA
I slam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6
10 PENDI DI KAN AKHI R
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
11 NAMA SEKOLAH/ TAHUN LULUS
/
12 JURUSAN / PROGRAM STUDI
13 STATUS KEPEGAWAI AN
14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SI PI L
15 GOLONGAN/ RUANG TERAKHI R
CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAI N-3 PNS DPK KE DEP.LAI N-4
-
-
I NSTANSI ASAL
Tanggal, bulan, tahun
Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2a
TMT GOLONGAN
-
16 NAMA JABATAN
17 NOMOR KARPEG
18 NOMOR NPWP
19 ALAMAT RUMAH
20 KOTA DAN KODE POS
21 NOMOR TELEPON RUMAH
TASPEN
Sudah-1
Belum-2
-
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 02
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT PENDI DI KAN FORMAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR I JASAH
2
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR I JASAH
3
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
LOKASI
NOMOR I JASAH
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 02
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT PENDI DI KAN FORMAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
4
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR I JASAH
5
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR I JASAH
6
TI NGKAT PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
LOKASI
NOMOR I JASAH
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form-03
Lembar 1/ 1
DATA RI WAYAT DI KLAT FUNGSI ONAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA DI KLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
2 NAMA DI KLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
3 NAMA DI KLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
4 NAMA DI KLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
5 NAMA DI KLAT
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form-04
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT DI KLAT TEKNI S
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
2 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
3 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
4 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
5 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form-04
Lembar 2/ 2
DATA RI WAYAT DI KLAT TEKNI S
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
6 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
7 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
8 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
9 NAMA DI KLAT / KURSUS
9
TEMPAT BELAJAR
PENYELENGGARA
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
10 NAMA DI KLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM
PENYELENGGARA
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form-05
Lembar 1/ 1
DATA RI WAYAT DI KLAT PENJENJANGAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 JENI S DI KLAT
Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDI KAT
LOKASI / JUMLAH JAM
2 JENI S DI KLAT
/
Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDI KAT
LOKASI / JUMLAH JAM
3 JENI S DI KLAT
/
Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDI KAT
LOKASI / JUMLAH JAM
4 JENI S DI KLAT
/
Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI
-
--
TANGGAL SELESAI
-
-
PREDI KAT
LOKASI / JUMLAH JAM
/
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 06
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT KEPANGKATAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
2 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
3 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
4 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
5 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
6 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 06
Lembar 2/ 2
DATA RI WAYAT KEPANGKATAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
7 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
8 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
9 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
10 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
11 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
12 GOLONGAN/ RUANG
TMT GOLONGAN/ RUANG
( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
-
-
-
-
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 07
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT JABATAN STRUKTURAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWA
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 07
Lembar 2/ 2
DATA RI WAYAT JABATAN STRUKTURAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
5 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON
Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNI T KERJA
TMT JABATAN
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 08
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT JABATAN FUNGSI ONAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 08
Lembar 2/ 2
DATA RI WAYAT JABATAN FUNGSI ONAL
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 09
Lembar 1/ 1
DATA I STRI / SUAMI
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA I STRI / SUAMI
NOMOR KARI S/ KARSU
TANGGAL LAHI R
-
TI NGKAT PENDI DI KAN
-
TANGGAL NI KAH
-
-
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI / I STRI
I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
2 NAMA I STRI / SUAMI
NOMOR KARI S/ KARSU
TANGGAL LAHI R
-
TI NGKAT PENDI DI KAN
-
TANGGAL NI KAH
-
-
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI / I STRI
I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
3 NAMA I STRI / SUAMI
NOMOR KARI S/ KARSU
TANGGAL LAHI R
-
TI NGKAT PENDI DI KAN
-
TANGGAL NI KAH
-
-
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI / I STRI
I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
4 NAMA I STRI / SUAMI
NOMOR KARI S/ KARSU
TANGGAL LAHI R
TI NGKAT PENDI DI KAN
-
-
TANGGAL NI KAH
-
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI / I STRI
-
I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 10
Lembar 1/ 1
DATA ANAK
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA ANAK
JENI S KELAMI N
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHI R
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
2 NAMA ANAK
JENI S KELAMI N
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHI R
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
3 NAMA ANAK
JENI S KELAMI N
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHI R
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
4 NAMA ANAK
JENI S KELAMI N
Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHI R
/
-
-
STATUS ANAK
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDI DI KAN
S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 11
Lembar 1/ 1
DATA DP3
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1
TAHUN PENI LAI AN
NI P PEJABAT PENI LAI
NI P LAMA
NAMA PEJABAT PENI LAI
JABATAN PEJABAT PENI LAI
UNI T KERJA
NI P ATASAN PEJABAT PENI LAI
NI P LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENI LAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENI LAI
UNI T KERJA
2
KESETI AAN
,
KERJASAMA
,
PRESTASI KERJA
,
PRAKARSA
,
TANGGUNG JAWAB
,
KEPEMI MPI NAN
,
KETAATAN
,
KEJUJURAN
,
TAHUN PENI LAI AN
NI P PEJABAT PENI LAI
NI P LAMA
NAMA PEJABAT PENI LAI
JABATAN PEJABAT PENI LAI
UNI T KERJA
NI P ATASAN PEJABAT PENI LAI
NI P LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENI LAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENI LAI
UNI T KERJA
KESETI AAN
,
KERJASAMA
,
PRESTASI KERJA
,
PRAKARSA
,
TANGGUNG JAWAB
,
KEPEMI MPI NAN
,
KETAATAN
,
KEJUJURAN
,
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 12
Lembar 1/ 1
DATA SEMI NAR/ LOKAKARYA/ SI MPOSI UM
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
2 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
3 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
4 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
5 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
6 NAMA KEGI ATAN
LOKASI KEGI ATAN
TEMPAT KEGI ATAN
TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembaw a makalah-4 Panitia-5
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 13
Lembar 1/ 1
DATA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
-
-
NOMOR
-
-
NOMOR
-
-
NOMOR
-
-
NOMOR
-
-
NOMOR
NEGARA/ I NSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
2
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/ I NSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
3
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/ I NSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
4
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/ I NSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
5
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN
NEGARA/ I NSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 14
Lembar 1/ 1
DATA HUKUMAN DI SI PLI N
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 KODE HUKUMAN
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
-
TMT BERLAKU
-
-
-
TMT BERLAKU
-
-
-
TMT BERLAKU
-
-
PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN
*)
NOMOR SK
TANGGAL SK
-
PEJABAT PEMBUAT SK
Keterangan
*) Hukuman ringan teguran lisan
= 11
Hukuman ringan teguran tertulis
= 12
Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis
= 13
Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun
= 21
Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun
= 22
Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun
= 23
Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun
= 31
Hukuman berat pembebasan dari jabatan
= 32
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 15
Lembar 1/ 1
DATA KEANGGOTAAN ORGANI SASI
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 TAHUN
NAMA ORGANI SASI
KEDUDUKAN DLM ORGANI SASI
TANGGAL MULAI
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
-
-
TANGGAL SELESAI
-
-
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
2 TAHUN
NAMA ORGANI SASI
KEDUDUKAN DLM ORGANI SASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUN
NAMA ORGANI SASI
KEDUDUKAN DLM ORGANI SASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUN
NAMA ORGANI SASI
KEDUDUKAN DLM ORGANI SASI
TANGGAL MULAI
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form-16
Lembar 1/ 1
DATA KELUARGA
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
KELUARGA KANDUNG ( AYAH, I BU, KAKAK, ADI K)
NOMOR
NAMA
HUBUNGAN
PEKERJAAN
TGL LAHI R
JENI S KELAMI N
KONDI SI
TGL LAHI R
JENI S KELAMI N
KONDI SI
KELUARGA I STRI / SUAMI ( AYAH, I BU, KAKAK, ADI K)
NOMOR
Hubungan : Diisi
1-Ayah
3-Kakak
2-I bu
4-Adik
NAMA
Jenis kelamin diisi
Laki-laki
L
Perempuan
P
HUBUNGAN
PEKERJAAN
Kondisi diisi
Masih hidup
Almarhum
1
0
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 17
Lembar 1/ 2
DATA RI WAYAT PEKERJAAN/ JABATAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
FORMULI R I SI AN DATA PEGAWAI
KEMENTERI AN PENDI DI KAN DAN KEBUDAYAAN
Form- 17
Lembar 2/ 2
DATA RI WAYAT PEKERJAAN/ JABATAN
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :
Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN
-
-
Tahun Mulai
s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK
NI P LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN
…………………………………………….. 2013
PNS yang mengisi
……………………………………………………..
NIP.