Form Aplikasi ATA Carnet

ATA CARNET NO
ID

ATA CARNET
FORMULIR APLIKASI
( Formulir ini harus diisi dengan huruf kapital)

Kepada Yth

: KADIN Indonesia

Data Pemohon :
Saya,……………………………………………………………………Jabatan.....................................................................
untuk dan atas nama (nama dan alamat perusahaan)…………………………………………………….....................
No. Telepon

:……………………….ext………………No.Fax………………………Email…………………………………........

No.KTP dan Paspor ..............................……...................................................................................…

Data Pemegang Carnet ( diisi jika berbeda dengan data Pemohon):

Akan mengajukan Carnet atas nama :………………………………………………………………………............................
Jabatan......................................................................No.KTP dan Paspor ....................................………
.................................................. Nama dan alamat perusahaan...………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….........………
No. Telepon

:……………………….ext………………No.Fax………………………Email…………………………...............

Silakan mengisi data negara yang akan dikunjungi dan negara transit:
Re-imp
Negara

Urutan
Kunjungan

Negara

Urutan
Kunjungan

Negara

Urutan
Kunjungan

Negara

Urutan
Kunjungan

(Putih)
Negara
Kunjungan
Imp/re-exp

(Biru)
Transit

Carnet diperlukan untuk :
- Nama Acara

- Tujuan
- Nama Penyelenggara
- Tempat
- Durasi acara

:
:
:
:
:
...............................,.................................

..............................................
Nama & tanda tangan