: FORM APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL (FAIP)
FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL
(FAIP)
Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII
FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL
I. DATA PRIBADI
PERIODA : ......... s/d 20.......
I.1
Umum
Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
PASFOTO
No. KTA
TERBARU
Badan Kejuruan
Rumah
Lembaga (Instansi / Perusahaan)
Nama Lembaga
Alamat
Komunikasi
3 X 4 cm
:
Jabatan di Lembaga :
Kota :
Kode Pos :
Kota :
Kode Pos :
Telepon :
Faksimil :
Telepon :
Faksimil :
Telex :
Komunikasi lainnya
Telex :
Telepon Seluler :
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
E-Mail :
Halaman 1 dari 16
I.2
Pendidikan Formal
NO
W2
S1
S2
S3
Nama Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan
Kota
Negara
Tahun Lulus
Gelar
JudulTugasAkhir/Skripsi/Tesis/
Disertasi
Uraian Singkat Tentang Materi,
TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ Disertasi
Nilai Akademik Rata-rata
Judicium
Lampirkan transkrip bila ada, apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 2 dari 16
I.3
NO
Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki
NAMA ORGANISASI dan
PERIODA
KOTA/ NEGARA
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
W1
AKTIFITAS DAN JABATAN
KOMPE-
DALAM ORGANISASI
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
I.4
NO
Tanda Penghargaan yang Diterima
TAHUN
NAMA TANDA
PENGHARGAAN
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
W1
URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA
KOMPE-
YANG MEMBERIKAN, LOKASI/ NEGARA
TENSI *)
*)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 3 dari 16
I.5
NO
Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti
NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN,
BULAN /
JUMLAH
PENYELENGGARA, LOKASI
TAHUN
JAM
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/
PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT
W2
KOMPETENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 4 dari 16
1.6
Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti ( # )
NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN,
PENYELENGGARA, LOKASI
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
W 4, P 10
BULAN /
JUMLAH
URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/
KOMPE-
TAHUN
JAM
PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT
TENSI *)
*)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
CATATAN : ( # ) Termasuk Penataran P4
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 5 dari 16
II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL
II.1
Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#)
W1
NO
NAMA
ALAMAT & NO. TELEPON
HUBUNGAN
CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 6 dari 16
II.2
Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri.
Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi.
W1
KOMPETENSI *)
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
*)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
Halaman 7 dari 16
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 8 dari 16
III. KUALIFIKASI PROFESIONAL
III.1
Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau
Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran. (2)
NO
PERIO
( 1)
DA
INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI
TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
POSISI TUGAS,
URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANG-
KOMPE-
JABATAN ( 3 )
GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4)
TENSI *)
W 2, W 3, P 7
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
CATATAN : ( 1 )
( 2)
Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 9 dari 16
III.2
( 3)
Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4)
Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).
Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau
Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen
NO
PERIODA
NAMA PERGURUAN TINGGI
atau LEMBAGA dan LOKASI
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
JUMLAH JAM
atau S.K.S
P5
NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT
KOMPE-
YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
Halaman 10 dari 16
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 11 dari 16
III.3
NO
Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau
Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2)
6, P 9
PERIODA
( 1)
INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA
POSISI TUGAS
PROYEK/PRODUK dan LOKASI
JABATAN ( 3 )
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
P
URAIAN SINGKAT KEGIATAN
KOMPE-
YANG DILAKUKAN ( 4 )
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
CATATAN : ( 1 )
Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2)
Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
( 3)
Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 12 dari 16
( 4)
Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 13 dari 16
III.4
Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi dan/atau
Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi . (2)
NO
PERIODA
( 1)
INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA
POSISI TUGAS
PROYEK dan LOKASI
JABATAN ( 3 )
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
P 7, P 8
URAIAN SINGKAT KEGIATAN
KOMPE-
YANG DILAKUKAN ( 4 )
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit)
CATATAN : ( 1 )
Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2)
Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
( 3)
Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4)
Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 14 dari 16
.III.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau
Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2)
NO
PERIODA
( 1)
INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA
POSISI TUGAS
PROYEK/UNIT, LOKASI
JABATAN ( 3 )
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
P 10,
URAIAN SINGKAT KEGIATAN
KOMPE-
YANG DILAKUKAN ( 4 )
TENSI *)
P 11
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
CATATAN : ( 1 )
Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( )
Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
( 3)
Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4)
Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).
2
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 15 dari 16
IV. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN
IV.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan
NO
BULANTAHUN
JUDUL KARYA TULIS
MEDIA PUBLIKASI,
LOKASI
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
W4
URAIAN SINGKAT MATERI
YANG DIPUBLIKASIKAN
KOMPETENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
IV.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran
NO
BULAN -
NAMA SEMINAR/LOKA KARYA,
JUDUL MAKALAH/
TAHUN
PENYELENGGARA, LOKASI
TULISAN
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
W4
URAIAN SINGKAT MATERI
KOMPE-
MAKALAH/TULISAN
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 16 dari 16
IV.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti
NO
BULAN,
NAMA SEMINAR / LOKA KARYA
TAHUN
W2
NAMA PENYELENGGARA,
LOKASI
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
URAIAN SINGKAT MATERI
KOMPE-
SEMINAR / LOKA KARYA
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)
IV.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru
NO
BULAN,
JUDUL/NAMA KARYA
URAIAN SINGKAT
TAHUN
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
P6
MEDIA PUBLIKASI KARYA
KOMPE-
(KALAU ADA)
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 17 dari 16
V. BAHASA YANG DIKUASAI
W4
NO
BAHASA
KEMAMPUAN VERBAL
JENIS TULISAN YANG
NILAI TOEFL
KOMPE-
AKTIF/PASIF
MAMPU DISUSUN
ATAU YANG SEJENIS
TENSI *)
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
VI. REGISTRASI LPJK
Bagi yang berminat untuk kemudian meregistrasikan Sertifikat IP- nya ke Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK), agar menandai Sub Bidang yang dikehendaki.
NO.
1.
BIDANG
SIPIL
2
GEODESI
SUB-BIDANG MENURUT LPJK
1. Teknik Sipil
2. Struktur
3. Transportasi
4. Sumber Daya Air
5. Geoteknik
Geodesi
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
PILIHAN
NO.
3.
BIDANG
MEKANIKAL
3.
TATA
LINGKUNGAN
SUB-BIDANG MENURUT LPJK
1. Teknik Mesin
2. Sistem Tata Udara dan Refrigerasi
3. Sistem Plambing
4. Sistem Transportasi Dalam Gedung
1. Teknik Lingkungan
2. Wilayah dan Perkotaan
PILIHAN
Halaman 18 dari 16
NO.
BIDANG
4.
ELEKTRIKAL
SUB-BIDANG MENURUT LPJK
1. Teknik Tenaga Listrik
PILIHAN
NO.
5.
BIDANG
LAIN-LAIN
2. Teknik Elektronika dan Telekomunikasi
SUB-BIDANG MENURUT
LPJK
1. Manajemen
2. Quantity Surveyor
3. Penilai
PILIHAN
VII. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat
membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII.
……………....................................... 20…..…..
(Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000)
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 19 dari 16
LAMPIRAN I
Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. :
LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA
Nama :
Nama Proyek :
Jangka Waktu Proyek :
Nama Atasan/Pengawas/Supervisor :
Deskripsi Proyek (Termasuk penghargaan yang diterima, kalau ada) :
Uraian tugas yang dilaksanakan :
Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) :
Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan lembar kertas baru) :
Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri
.
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 20 dari 16
(FAIP)
Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII
FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL
I. DATA PRIBADI
PERIODA : ......... s/d 20.......
I.1
Umum
Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
PASFOTO
No. KTA
TERBARU
Badan Kejuruan
Rumah
Lembaga (Instansi / Perusahaan)
Nama Lembaga
Alamat
Komunikasi
3 X 4 cm
:
Jabatan di Lembaga :
Kota :
Kode Pos :
Kota :
Kode Pos :
Telepon :
Faksimil :
Telepon :
Faksimil :
Telex :
Komunikasi lainnya
Telex :
Telepon Seluler :
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
E-Mail :
Halaman 1 dari 16
I.2
Pendidikan Formal
NO
W2
S1
S2
S3
Nama Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan
Kota
Negara
Tahun Lulus
Gelar
JudulTugasAkhir/Skripsi/Tesis/
Disertasi
Uraian Singkat Tentang Materi,
TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ Disertasi
Nilai Akademik Rata-rata
Judicium
Lampirkan transkrip bila ada, apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 2 dari 16
I.3
NO
Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki
NAMA ORGANISASI dan
PERIODA
KOTA/ NEGARA
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
W1
AKTIFITAS DAN JABATAN
KOMPE-
DALAM ORGANISASI
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
I.4
NO
Tanda Penghargaan yang Diterima
TAHUN
NAMA TANDA
PENGHARGAAN
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
W1
URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA
KOMPE-
YANG MEMBERIKAN, LOKASI/ NEGARA
TENSI *)
*)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 3 dari 16
I.5
NO
Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti
NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN,
BULAN /
JUMLAH
PENYELENGGARA, LOKASI
TAHUN
JAM
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/
PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT
W2
KOMPETENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 4 dari 16
1.6
Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti ( # )
NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN,
PENYELENGGARA, LOKASI
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
W 4, P 10
BULAN /
JUMLAH
URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/
KOMPE-
TAHUN
JAM
PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT
TENSI *)
*)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
CATATAN : ( # ) Termasuk Penataran P4
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 5 dari 16
II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL
II.1
Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#)
W1
NO
NAMA
ALAMAT & NO. TELEPON
HUBUNGAN
CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 6 dari 16
II.2
Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri.
Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi.
W1
KOMPETENSI *)
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
*)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
Halaman 7 dari 16
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 8 dari 16
III. KUALIFIKASI PROFESIONAL
III.1
Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau
Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran. (2)
NO
PERIO
( 1)
DA
INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI
TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
POSISI TUGAS,
URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANG-
KOMPE-
JABATAN ( 3 )
GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4)
TENSI *)
W 2, W 3, P 7
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
CATATAN : ( 1 )
( 2)
Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 9 dari 16
III.2
( 3)
Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4)
Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).
Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau
Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen
NO
PERIODA
NAMA PERGURUAN TINGGI
atau LEMBAGA dan LOKASI
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
JUMLAH JAM
atau S.K.S
P5
NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT
KOMPE-
YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
Halaman 10 dari 16
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 11 dari 16
III.3
NO
Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau
Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2)
6, P 9
PERIODA
( 1)
INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA
POSISI TUGAS
PROYEK/PRODUK dan LOKASI
JABATAN ( 3 )
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
P
URAIAN SINGKAT KEGIATAN
KOMPE-
YANG DILAKUKAN ( 4 )
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
CATATAN : ( 1 )
Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2)
Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
( 3)
Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 12 dari 16
( 4)
Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 13 dari 16
III.4
Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi dan/atau
Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi . (2)
NO
PERIODA
( 1)
INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA
POSISI TUGAS
PROYEK dan LOKASI
JABATAN ( 3 )
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
P 7, P 8
URAIAN SINGKAT KEGIATAN
KOMPE-
YANG DILAKUKAN ( 4 )
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit)
CATATAN : ( 1 )
Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2)
Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
( 3)
Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4)
Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 14 dari 16
.III.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau
Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2)
NO
PERIODA
( 1)
INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA
POSISI TUGAS
PROYEK/UNIT, LOKASI
JABATAN ( 3 )
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
P 10,
URAIAN SINGKAT KEGIATAN
KOMPE-
YANG DILAKUKAN ( 4 )
TENSI *)
P 11
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
CATATAN : ( 1 )
Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( )
Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
( 3)
Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4)
Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).
2
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 15 dari 16
IV. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN
IV.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan
NO
BULANTAHUN
JUDUL KARYA TULIS
MEDIA PUBLIKASI,
LOKASI
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
W4
URAIAN SINGKAT MATERI
YANG DIPUBLIKASIKAN
KOMPETENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
IV.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran
NO
BULAN -
NAMA SEMINAR/LOKA KARYA,
JUDUL MAKALAH/
TAHUN
PENYELENGGARA, LOKASI
TULISAN
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
W4
URAIAN SINGKAT MATERI
KOMPE-
MAKALAH/TULISAN
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 16 dari 16
IV.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti
NO
BULAN,
NAMA SEMINAR / LOKA KARYA
TAHUN
W2
NAMA PENYELENGGARA,
LOKASI
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
URAIAN SINGKAT MATERI
KOMPE-
SEMINAR / LOKA KARYA
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)
IV.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru
NO
BULAN,
JUDUL/NAMA KARYA
URAIAN SINGKAT
TAHUN
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
P6
MEDIA PUBLIKASI KARYA
KOMPE-
(KALAU ADA)
TENSI *)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 17 dari 16
V. BAHASA YANG DIKUASAI
W4
NO
BAHASA
KEMAMPUAN VERBAL
JENIS TULISAN YANG
NILAI TOEFL
KOMPE-
AKTIF/PASIF
MAMPU DISUSUN
ATAU YANG SEJENIS
TENSI *)
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan
*)
Diisi oleh MP
P
Q
R
T
KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
VI. REGISTRASI LPJK
Bagi yang berminat untuk kemudian meregistrasikan Sertifikat IP- nya ke Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK), agar menandai Sub Bidang yang dikehendaki.
NO.
1.
BIDANG
SIPIL
2
GEODESI
SUB-BIDANG MENURUT LPJK
1. Teknik Sipil
2. Struktur
3. Transportasi
4. Sumber Daya Air
5. Geoteknik
Geodesi
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
PILIHAN
NO.
3.
BIDANG
MEKANIKAL
3.
TATA
LINGKUNGAN
SUB-BIDANG MENURUT LPJK
1. Teknik Mesin
2. Sistem Tata Udara dan Refrigerasi
3. Sistem Plambing
4. Sistem Transportasi Dalam Gedung
1. Teknik Lingkungan
2. Wilayah dan Perkotaan
PILIHAN
Halaman 18 dari 16
NO.
BIDANG
4.
ELEKTRIKAL
SUB-BIDANG MENURUT LPJK
1. Teknik Tenaga Listrik
PILIHAN
NO.
5.
BIDANG
LAIN-LAIN
2. Teknik Elektronika dan Telekomunikasi
SUB-BIDANG MENURUT
LPJK
1. Manajemen
2. Quantity Surveyor
3. Penilai
PILIHAN
VII. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat
membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII.
……………....................................... 20…..…..
(Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000)
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 19 dari 16
LAMPIRAN I
Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. :
LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA
Nama :
Nama Proyek :
Jangka Waktu Proyek :
Nama Atasan/Pengawas/Supervisor :
Deskripsi Proyek (Termasuk penghargaan yang diterima, kalau ada) :
Uraian tugas yang dilaksanakan :
Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) :
Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan lembar kertas baru) :
Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri
.
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII
Halaman 20 dari 16