Surat Pernyataan dan ceklis alih jenjang

Daftar Cek List Berkas Persyaratan Calon Mahasiswa Baru Alih Jenjang Tahun 2017
Nama

:

NIM

:

Jurusan/Prodi : Teknik Elektro
Fakultas

: Teknik
Daftar Cek List Berkas Persyaratan
Nama

Sudah

Belum

1. Bukti Lunas Pembayaran Biaya Uang Kuliah Semester Pertama

2. Fotocopy Ijazah D3 dan Transkrip Nilai yang Dilegalisir
3. Fotocopy Ijazah SMA/SMK/MA yang Dilegalisir
4. Fotocopy Akte Lahir
5. Fotocopy Kartu Keluarga
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
8. Pas Photo Berwarna Ukuran 3x4 dan 4x6 masing- masing 3 (tiga)
Lembar
9. Surat Keterangan/Persetujuan melanjutkan Studi Alih Jenjang dari
Pimpinan/Atasan dari Instansi/Perusahaan
10.Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru Bermaterai 6000 untuk
mentaati peraturan di UBB (Kode AK/001.Pernyataan/17/VIII)
11.Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru Bermaterai 6000 untuk
pembayaran SPP dan tidak menarik Biaya yang telah dibayarkan (Kode
AK/002.Pernyataan/17/VIII)
12.Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru Bermaterai 6000 untuk
mengikuti perkuliahan secara penuh (Kode AK/004.Pernyataan/17/VIII)
13.Print Out Biodata Mahasiswa yang telah di isi lengkap dari Sistem
eAkademik di (http://ubb.eakademik.id/ubb/pmb.zul)

Berikut disampaikan hasil laporan Verifikasi dan Daftar Ulang Berkas Persyaratan Calon
Mahasiswa Baru Alih Jenjang Tahun 2017, dengan ini membenarkan bahwa data yang diisi
sesuai dengan data sebenarnya dan saya akan bertanggung jawab atas yang saya verifikasi.
Mengetahui,
Verifikator

…………,…...….......2017
Calon Mahasiswa

(................................)

(...............................)

AK/001.Pernyataan/17/VIII

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

:

..........................................................................................

Prodi / Jurusan

:

..........................................................................................

Fakultas

:

..........................................................................................

Jenis Kelamin

:

Pria / Wanita*

Agama

:

Islam / Kriten / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu *

Alamat

:

..........................................................................................

Kota / Kabupaten

:

..........................................................................................

Propinsi

:

..........................................................................................

Telepon

:

...........................................

Tempat/tanggal lahir:

HP : ............................

Menyatakan sebagai berikut :
1. Saya telah membaca dan mengerti Peraturan Akademik Universitas Bangka Belitung
2. Saya sanggup menjalani Peraturan Akademik Universitas Bangka Belitung
3. Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar Peraturan Akademik Universitas
Bangka Belitung maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang

berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

……………, …………………2017
Mengetahui :
Orang Tua/Wali

Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,00

(………………….)
*Coret yang tidakperlu

(………………….)

AK/002.Pernyataan/17/VIII

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawahini :
Nama

:

..........................................................................................

Tempat / tanggal lahir :

..........................................................................................

Prodi / Jurusan

:

..........................................................................................

Fakultas

:

..........................................................................................

Jenis Kelamin

:

Pria / Wanita *

Agama

:

Islam / Kriten / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu *

Alamat

:

..........................................................................................

Kota / Kabupaten

:

..........................................................................................

Propinsi

:

..........................................................................................

Telepon

:

...........................................

HP : ............................

denganinimenyatakan;
1. Tidak keberatan dengan Biaya SPP Sebesar Rp. 5.500.000,- per Semester (Belum
Termasuk Biaya Skripsi/Tugas Akhir, KP/KKN, Wisuda dll).
2. Tidak melakukan penarikan biaya yang telah dibayarkan;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
……………, …………………2017
Mengetahui :
Orang Tua/Wali

Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,00

(………………….)

* Coret yang tidakperlu

(………………….)

AK/004.Pernyataan/17/VIII

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :
Nama

:

..........................................................................................

Tempat / tanggal lahir :

..........................................................................................

Prodi / Jurusan

:

..........................................................................................

Fakultas

:

..........................................................................................

Jenis Kelamin

:

Pria / Wanita *

Agama

:

Islam / Kriten / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu *

Alamat

:

..........................................................................................

Kota / Kabupaten

:

..........................................................................................

Propinsi

:

..........................................................................................

Telepon

:

...........................................

HP : ............................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia mengikuti perkuliahan (kuliah,
Praktikum, dan kegiatan akademik lainnya maupun kegiatan kemahasiswaan) secara penuh di
Universitas Bangka Belitung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

……………, …………………2017
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,00
(………………….)

* Coret yang tidak perlu