Formulir Pendaftaran DD Yarob Thesis Scholarship

FORMULIR PENDAFTARAN
DOMPET DHUAFA YAROB THESIS SCHOLARSHIP
DATA DIRI PENDAFTAR
Nama Peserta
:
Jenis Kelamin
:
Tinggi / berat badan
:
Hobi / kegemaran
:
Penyakit yang pernah diderita :
Golongan darah
:
Asal suku
:
Nomor Hp
:
Asal SMA
:
Alamat email

:
Alamat asal
 Nama jalan, RT/RW, No.rumah :
 Kelurahan
:
 Kecamatan
:
 Kebupaten
:
 Propinsi
:
Kontak orang terdekat
:
a.n.
Hubungan dengan anda
: orang tua/saudara/tetangga/lainnya* (wajib diisi)
Alamat sekarang (diisi jika tidak sama dengan alamat asal )
 Nama jalan, RT/RW, No.rumah :
 Kelurahan
:

 Kecamatan
:
 Kebupaten
:
 Propinsi
:
Kontak orang terdekat
:
a.n.
Hubungan dengan anda
: saudara/ teman/tetangga/lainnya* (wajib diisi)

DATA KELUARGA ( Wajib diisi )
No.

Nama

Status Dalam
Keluarga

Umur

Pekerjaan

Jumlah Penghasilan *
(wajib diisi)

1
2
3
4
5
6
Anak ke …… dari ………. Saudara ( Wajib diisi )
 Apakah ada anggota keluarga yang pernah menerima Beasiswa Dompet Dhuafa atau



lainnya?
..........................................................................................................................................

Apakah ada anggota keluarga yang menjadi karyawan di lingkungan PT AMMA Holding?
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penyokong pendapatan lainnya (selain saudara kandung)

Nama
Pekerjaan
Umur
Hubungan dengan anda
Jumlah penghasilan / bulan
Jumlah pendapatan yang diberikan
Jumlah tanggunganya
No. Telp / Hp yang dapat dihubungi

: ……………………………………...………………...………........
: ………………….......... (mohon diisi dengan spesifik)
: ………………………………………………………...………........
: ………………………..……………………………….………........
: ………………………………………..……………….………........
: ……………………………………………………….………..........

: ……………………………………………………….………..........
: . ………………………………………….…………..……….........

Kecerdasan Sosial Pendaftar

a). Jelaskan pendapat anda tentang keluarga anda :
…………………………………………….........................................................................................
……………………………………………………………………………………………….....................................
……………………………………………………………………………………………….....................................
b). Tuliskan & deskripsikan tentang sahabat akrab anda :
……………………………………………………………………………………………..………………………………..
……………………………………………………………………………………………..………………………………..
. .…………………………………………………………………………………………..………………………………..
c). Jelaskan kondisi ekonomi keluarga :
.……………………………………………………………………………………………. ……………………………..
……………………………………………………………………………………………..……………………………….
……………………………………………………………………………………………..………………………………
……………………………………………………………………………………………..………………………………
……………………………………………………………………………………………..……………………………….

DATA PRESTASI
No.

Nama Lomba

Ruang Lingkup (Kampus /
Regional / Prop / Nas / Inter)

1
2
3
4
5
6
7
Catatan : silahkan tambahkan baris, bila kurang.

Peringkat

PENGALAMAN ORGANISASI

No.

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun
Kepengurusan

1
2
3
4
5
6

Catatan : silahkan tambahkan baris, bila kurang.

HAL KHUSUS
Tahun masuk kuliah

Tujuan dan harapan mengikuti program

: …………………………………………………..………..
: …………………………………………………..………...

Universitas
Fakultas
Jurusan / Semester
Kelebihan diri

: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
:………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………….

Kelemahan diri

: ………………………………………………………………

Cita-cita

 1 Tahun mendatang
 5 Tahun mendatang (setelah lulus kuliah)
 10 Tahun mendatang

: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ………………………. ……………..

Motto hidup

: ……………………………………….

Buku bacaan favorit
Tokoh pemimpin idola
Kesuksesan yang pernah diraih / dirasakan

: ……………………………………….
: ……………………. ………………...
: ………………….……………………

Tuliskan karangan singkat tentang kisah hidup anda dari kecil sampai sekarang (Min. 1 Hal A4 )

…………………, ………………………....

(……………………………………)