cacddb4c3a2664d82df0a46e5f47450b Ijin Usaha Perjalanan Wisata Perpanjangan

KepadaYth,
Walikota Banj armasin
Cq. KepalaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

DiBANJARMASIN
Perihal : Mohondiberikan IzinUsaha... ..

Dengan Hormat,
Saya yangbertanda tangan dibawah

Lahir
Pekerjaan
Alamat

Tempat/Tanggal

ini

:

:

.

:

.

:

.

Dengan ini mengajukan permohonan kepadaBapak agar kiranya dapat diberikan izin untuk usaha

kepariwi sataan

.

Jenis Usaha

Nama Usaha

Alamat Usaha

KapasitaVKlasifikasi
Status

DAFTARIJLANGIBARU

Izin

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini dilampirkan administrasi sebagai berikut

a.

Fotocopy KTP

b. Surat Kuasa dari pemitik (bermaterai 6000)jika tidak mengurus sendiri
c. Fotocopy

KTP yangdiberi kuasa

d. Fotocopy

SKTU

e.

Fotocopy Izin Terdahulu (perpanjangan)

f. Pas Foto berwarna 4 x

6:3 lembar

g.FotocopyMWP
Demikian permohonan Saya, atas persetujuan Bapak sayaucapkan terimakasib
Banj armasi n,

Pemohon,

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

JI

Telepon

Sebagai Penanggungjawab terhadap permohonan

Izin Perpanjangan

atas nama

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

Menyatakan dengan sebenarnya .
Akan memenuhi ketenruan sebagai berikut :
Sesuai dengan izin peruntukannya

a. Melakukan Kegiatan
b. Menjaga tidak adanya kegiatan yang menimbulkan dugaan kearah asusila./negatif
c. Tidak melakukan peredaran Miras dan Narkoba.
d. Bertanggung jawab atas ketertiban, keamanan, dan kenyamanan para pengunjung.
e. Apabila di kemudian hari ada penolakan dari masyarakat sekitar dan atau permasalahan

Usaha

yang muncul yang tidak sesuai dengan izin peruntukan serta melakukan pelanggaran
terhadap surat perjanjian ini maka kami tutup dan izin usaha kami siap untuk dicabut.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan yang
berwajib dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas Surat Pemyataan ini.
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjarmasin,
Yang membuat pemyataan,
\larerai Rp.6000--