Formulir Daftar Ulang Pascasarjana UNJ

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jl. Rawamangun Muka, Jakarta 13220
Telp. (021) 4721340, Fax (021) 4897047, website: http://pps.unj.ac.id, e-mail: tu.pps@unj.ac.id

FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PROGRAM MAGISTER/DOKTOR (S2/S3) PROGRAM STUDI
................................. (coret yang tidak perlu)
ANGKATAN .......................... /............................
BIODATA DAN KONTAK
1. Nama Lengkap (sesuai ijazah)
: ...........................................................................................
2. Nomor Peserta Tes Ujian
: ...........................................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: ...........................................................................................
4. Jenis Kelamin
:
Laki-Laki |

Perempuan

(√) ceklist

salah satu

5. Nama Ibu Kandung
: ...........................................................................................
6. Agama
: .......................................................................
....................
7. Alamat Rumah
: ...........................................................................................
: .......................................................................
....................
: ............................................ Kode
8. Telepon Rumah

Pos : ...........................
: ..........................................

HP : ......................................
9. Alamat Email
: ...........................................................................................
PENDIDIKAN
10. Latar Belakang Pendidikan S1
a. Jurusan / Program Studi
: ...........................................................................................
b. Tanggal Lulus
: ...........................................................................................
c. Nama Perguruan Tinggi (PT)
: ...........................................................................................
d. Propinsi Asal PT
: ...........................................................................................
e. IPK dan Jumlah SKS
: ............................ / ........................... SKS
11. Latar Belakang Pendidikan S2 (diisi jika mengambil Program Doktor/S3)
a. Jurusan / Program Studi
: ...........................................................................................
b. Tanggal Lulus

: ...........................................................................................

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jl. Rawamangun Muka, Jakarta 13220
Telp. (021) 4721340, Fax (021) 4897047, website: http://pps.unj.ac.id, e-mail: tu.pps@unj.ac.id

c. Nama Perguruan Tinggi (PT)
: ...........................................................................................
d. Propinsi Asal PT
: ...........................................................................................
f. IPK / Jumlah SKS
: ............................ / ...........................
SKS

12. Data Administratif
a. Pekerjaan / Jabatan **)
: ...........................................................................................
b. Instansi Tempat Bekerja

: ...........................................................................................

Khusus Dosen *)
- Nama Perguruan Tinggi
: ...........................................................................................
- Fakultas
: .......................................................................
....................
- Jurusan

: .......................................................................

....................
- Bidang Keahlian
: ...........................................................................................
c. Alamat Kantor
: ...........................................................................................
: .......................................................................
....................
: ............................................ Kode

Pos : ...........................
d. Telepon / Fax Kantor
: ...........................................................................................
13. Ukuran Jaket
:
S
M
L
XL
XXL

(√)

ceklist salah satu

Lampiran :
a.
b.
c.
d.

Fotocopi Ijazah dan Transkrip Akademik S1 & S2 yang telah dilegalisisr. *)
Bukti Pembayaran Bukti Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) semester satu. *)
Surat Pernyataan Izin mengikuti Pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta.
Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), dan Akte Kelahiran. *)

*) Wajib
**) Pekerjaan: PNS/Swasta/lain, sebutkan!
**) Jabatan Dosen/Guru
**) Sebutkan Tetap atau Tidak Tetap

(............................................ )
Jelas )
Catatan: Data diisi selengkap mungkin.

Jakarta, ........................
........

( Tanda Tangan dan Nama