Formulir Pendaftaran Ulang

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
Jalan Prof. Dr. Baharuddin Lopa, SH, Talumung, Majene, Sulawesi Barat
Website: http://unsulbar.ac.id

Formulir Pendaftaran Ulang
Mahasiswa Baru
Tahun 2017
Jalur Seleksi

SNMPTN

No. Pendaftaran

SBMPTN

NIM

Seleksi Jalur Mandiri
DATA MAHASISWA
01. Nama (sesuai ijazah)

:

02. Tempat & Tgl. Lahir

:

03. Program Studi

:

04. Fakultas

:

05. Jenis Kelamin

:

Pria

06. Status Pernikahan

:

Belum Nikah

07. Nama Gadis Ibu Kandung

:

08. Kartu Identitas

:

,

/

Wanita

KTP
No. Identitas

Nikah

Cerai

SIM

Pasport

Lainnya

Katolik

Hindu

:

09. Agama

:

Islam

Protestan

10. Kewarganegaraan

:

WNI

WNA

11. Alamat

:
RT.

Budha

RW.

Dusun

Kel.
Kec.
Kab.
12. Jenis Tinggal

:

13. No. Telp. / Handphone

:

14. Email

:

15. Kartu Perlind. Sosial

:

16. Kelompok UKT
(diisi oleh pihak Panitia)

:

Kode Pos

Bersama
Orang
Tua

Wali

Kost

Lainnya

Asrama

Panti Asuhan
/

Ya
No. Kartu

/

Tidak
:

Kelompok I

Kelompok III

Kelompok II

Kelompok IV

Halaman 1 dari 3

Bidikmisi

Konhuchu

17. Riwayat Pendidikan (lampirkan ijazah terakhir)
SD
Kab. /Kota

:

No. Ijazah

Thn. Lulus

SMP
Kab. /Kota

:

No. Ijazah

Thn. Lulus

SMA/SMK/MA
Kab. /Kota

:

Kab. /Kota

:

No. Ijazah

:

Jurusan

:

Thn. Lulus

18. Organisasi yang pernah diikuti (lampirkan sertifikat bila ada)
Jabatan

Tahun

Nama Organisasi

19. Kursus yang pernah diikuti (lampirkan sertifikat bila ada)
Nama Kursus

Tahun

Kota tempat kursus

Nomor Sertifikat

DATA KELUARGA
20. Nama Ayah

:

Kondisi Ayah

:

Tempat & Tgl. Lahir

:

Pendidikan Terakhir

:

Pekerjaan

:

Penghasilan Rerata /Bln

:

21. Nama Ibu

Sakit

Meninggal
,

SD

SMP

SMA

Sehat

Sakit

Meninggal

S1

/

/

/

/

Lainnya

:

Kondisi Ibu

:

Tempat & Tgl. Lahir

:

Pendidikan Terakhir

:

Pekerjaan

:

Penghasilan Rerata /Bln

:

22. Jumlah Saudara

Sehat

,
SD

: Kakak

SMP

SMA

Adik

Halaman 2 dari 3

S1

Lainnya

DATA WALI
(diisi jika biasa kuliah ditanggung oleh wali)
23. Nama Wali

:

Tempat & Tgl. Lahir

:

Pendidikan Terakhir

:

Pekerjaan

:

Penghasilan Rata2 Perbulan

:

,
SD

SMP

SMA

S1

/

/

Lainnya

KEBUTUHAN KHUSUS **)
24. Mahasiswa

25. Ayah

26. Ibu

A - Tuna netra

E - Tuna laras

N - Narkoba

B - Tuna rungu

F - Tuna wicara

O - Indigo

C - Tuna grahita ringan

H - Hiperaktif

P - Down Syndrome

C1 - Tuna grahita sedang

I - Cerdas Istimewa

Q - Autis

D - Tuna daksa ringan

J - Bakat Istimewa

D1 - Tuna daksa sedang

K - Kesulitan Belajar

A - Tuna netra

E - Tuna laras

N - Narkoba

B - Tuna rungu

F - Tuna wicara

O - Indigo

C - Tuna grahita ringan

H - Hiperaktif

P - Down Syndrome

C1 - Tuna grahita sedang

I - Cerdas Istimewa

Q - Autis

D - Tuna daksa ringan

J - Bakat Istimewa

D1 - Tuna daksa sedang

K - Kesulitan Belajar

A - Tuna netra

E - Tuna laras

N - Narkoba

B - Tuna rungu

F - Tuna wicara

O - Indigo

C - Tuna grahita ringan

H - Hiperaktif

P - Down Syndrome

C1 - Tuna grahita sedang

I - Cerdas Istimewa

Q - Autis

D - Tuna daksa ringan

J - Bakat Istimewa

D1 - Tuna daksa sedang

K - Kesulitan Belajar

Majene, ............................................

pas foto

( ................................................................)

Halaman 3 dari 3