1. Home
  2. Pendidikan

FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420
Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017

A. DATA MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa

: SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO

2. Nomor Tes

: 2016211978


3. Jurusan

: TEKNIK ELEKTRO

4. Program Studi

: SISTEM KELISTRIKAN

5. Tempat / Tanggal lahir

: MALANG / 30­09­1998

6. Anak yang ke

: 2 dari 2 bersaudara

7. Jenis kelamin *

:L


8. Golongan darah *

:O

9. Agama*

: ISLAM

10. Nomor Telepon/HP
 

 

: +6285334441404
  

 
 


B. DATA ASAL SEKOLAH

 

1. Nama Sekolah SLTA / D3

: SMKN 8 MALANG

2. Jurusan *

: MEKATRONIKA

3. Jumlah Nilai (NUN)

: 276.9  Jumlah Mata Pelajaran 4  Nilai Rata­rata 69.23

 

  


 

: SUHARI

 

2. Nama Ibu **

: FATMAWATI

 

3. Pekerjaan Ayah

: PEMILIK PERUSAHAAN

 

4. Pekerjaan Ibu


: MARKETING

 

5. Pendidikan Ayah *

: SMK

 

6. Pendidikan Ibu *

: SMA

 

7. Penghasilan Ayah

: Rp. 5.000.000 ( Perbulan )


 

8. Penghasilan Ibu

: Rp. 3.000.000 ( Perbulan )

 

9. No. Telepon Orang tua

: +6285334441404

 

C. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah **

10. Alamat orang tua / wali

  

 

: Jl.danau Paniai 2 H4b No.16
RT 2 RW 10 Madyopuro
Kecamatan Kedungkandang Malang
Kode Pos 65138 Propinsi Jawa Timur

 
 
 
Malang, 05­08­2016 
Keterangan: 
 
*) Lingkari sesuai identitas yang benar
 
**) Jika orang tua sudah meninggal dunia,harap ditulis Almarhum pada kolom
 
di samping kanan nama orang tua
 
 

Tanda tangan

(Septiyan Dwi C.F)
FRM.BAA.01.03.00

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

1/6

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420
Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 

1. Nama

: SUHARI

2. Pekerjaan

: PEMILIK PERUSAHAAN

3. Alamat

: Jl.danau Paniai 2 H4b No.16
RT 2 RW 10 Madyopuro
Kecamatan Kedungkandang Malang
Kode Pos 65138 Propinsi Jawa Timur

4. Telepon


: +6285334441404

 

  

Adalah orang tua / wali * dari:

 

1. Nama Mahasiswa

: SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO

2. Tempat / tanggal lahir

: MALANG / 30­09­1998

3. Jurusan


: TEKNIK ELEKTRO

4. Program Studi

: SISTEM KELISTRIKAN

5. Alamat

: Jl.danau Paniai 2 H4b No.16
RT 2 RW 10 Madyopuro
Kecamatan Kedungkandang Malang
Kode Pos 65138 Propinsi Jawa Timur

6. Telepon (HP)

: +6285334441404

 

  

Menyatakan kesanggupan:
1. Membayar lunas seluruh biaya daftar ulang anak saya, sesuai ketentuan dalam pengumuman penerimaan mahasiswa
baru.
2. Dana yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
3. Bersedia membayar biaya daftar ulang tiap semester (herregistrasi) tepat waktu.
4. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan perilaku anak saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, 05­08­2016 
Orang tua/wali * 

*)  Coret yang tidak perlu

Tanda tangan (materai 6000)

(Suhari)

FRM.BAA.01.04.00

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

2/6

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420
Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

PERNYATAAN MAHASISWA BARU
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
 
  Nama Mahasiswa

: SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO

  Tempat / tanggal lahir : MALANG / 30­09­1998

 

  Jurusan

: TEKNIK ELEKTRO

  Program Studi

: SISTEM KELISTRIKAN

  Alamat

: Jl.danau Paniai 2 H4b No.16
RT 2 RW 10 Madyopuro
Kecamatan Kedungkandang

  Kodya / Propinsi

  Malang / Jawa Timur

  Kode Pos

  65138

. Telepon (HP)

: +6285334441404

 

   

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk:
1. Mentaati Norma­norma Agama dan Susila baik di dalam maupun diluar kampus
2. Mentaati peraturan sesuai dengan Buku Pedoman Pendidikan Politeknik Negeri Malang
3. Menjaga nama baik Almamater Politeknik Negeri Malang
4. Tidak mengkonsumsi maupun mengedarkan NARKOBA
5. Bersedia menerima sangsi apapun yang diberikan oleh Politeknik Negeri Malang apabila melanggar peraturan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar­benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
 
 
Malang, 05­08­2016
Yang menyatakan

Tanda tangan (materai 6000)

(Septiyan Dwi C.F)

 
FRM.BAA.01.04.00

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

3/6

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420
Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

LEMBAR TES KESEHATAN MATA
MAHASISWA BARU D­III & D­IV
 

 

1. NO. PESERTA / NO.KTP

: 2016211978 / 9983869857

2. NAMA LENGKAP

: SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO

4. PROGRAM STUDI

: SISTEM KELISTRIKAN

5. HASIL TES

: BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA (*

 

  

 
Malang, .............. 2016  
Dokter / Pemeriksa,

*) Coret yang tidak perlu
Rekomendasi (Diisi Petugas)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................

(................................)
 

 
 

LEMBAR TES KESEHATAN MATA
MAHASISWA BARU D­III & D­IV
 

 

1. NO. PESERTA / NO.KTP

: 2016211978 / 9983869857

2. NAMA LENGKAP

: SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO

4. PROGRAM STUDI

: SISTEM KELISTRIKAN

5. HASIL TES

: BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA (*

 

*) Coret yang tidak perlu
Rekomendasi (Diisi Petugas)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................

  

 
Malang, .............. 2016  
Dokter / Pemeriksa,

(................................)

 

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

4/6

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420
Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA
Periode 2016/2017

PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA
Periode 2016/2017
(2) Pengambilan Kelengkapan Ordik

(1) Pembuatan KTM

NAMA

: Septiyan Dwi Cahyo F.

NIM

: ................................. (diisi petugas)

P.STUDI

: D4 SISTEM KELISTRIKAN

 

 

NAMA

: Septiyan Dwi Cahyo F.

NIM

: ................................. (diisi petugas)

P.STUDI

: D4 SISTEM KELISTRIKAN

 
MALANG, ..... ­ 08 ­ 2016

MALANG, ..... ­ 08 ­ 2016

Panitia, 
 
 
(...............................)

Panitia, 
 
 
(...............................)

 

  
PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA
Periode 2016/2017

PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA
Periode 2016/2017

(3) Pengambilan Overall

NAMA

: Septiyan Dwi Cahyo F.

NIM

: ................................. (diisi petugas)

P.STUDI

: D4 SISTEM KELISTRIKAN

(5) Pengambilan Jas Lab

 

 

NAMA

: Septiyan Dwi Cahyo F.

NIM

: ................................. (diisi petugas)

P.STUDI

: D4 SISTEM KELISTRIKAN

 
MALANG, ..... ­ 08 ­ 2016

MALANG, ..... ­ 08 ­ 2016

Panitia, 
 
 
(...............................)

Panitia, 
 
 
(...............................)

 

  
PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA
Periode 2016/2017
(5) Pengambilan Jas Almamater

NAMA

: Septiyan Dwi Cahyo F.

NIM

: ................................. (diisi petugas)

P.STUDI

: D4 SISTEM KELISTRIKAN

  

 
MALANG, ..... ­ 08 ­ 2016
Panitia, 
 
 
(...............................)
 

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

5/6

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420
Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

 

DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017

JALUR MANDIRI

 
NO

JENIS BERKAS

1

Bukti Pembayaran/Kwitansi dari Bank (asli & fotocopy)

2

Formulir Daftar Ulang Maba yang sudah di isi lengkap

3

Surat Pernyataan Mahasiswa yang sudah ditandatangani

4

Surat Pernyataan Orang Tua yang sudah ditandatangani

5

Fotocopy Ijazah yang sudah dilegalisir

6

Fotocopy Nilai Ujian Nasional yang sudah dilegalisir

7

Fotocopy KTP/SIM/Kartu Identitas lain

8

Hasil Tes Mata dari Dokter Polinema (Khusus Rekayasa)

CHECK

KETERANGAN

 
Telah di terima dan di cek dengan benar oleh petugas.
 

NO. PESERTA
: 2016211978
NISN
: 9983869857
NAMA LENGKAP : SEPTIYAN DWI CAHYO
FRASTIKO
PROGRAM
: SISTEM KELISTRIKAN
STUDI
NIM
: .................................................

Malang, ........................ 2016
Petugas,

(............................................................)

 

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

6/6

Dokumen yang terkait

ANALISIS SISTEM TEBANG ANGKUT DAN RENDEMEN PADA PEMANENAN TEBU DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA X (Persero) PABRIK GULA DJOMBANG BARU

36 327 27

PENGARUH TERPAAN LIRIK LAGU IWAN FALS TERHADAP PENILAIAN MAHASISWA TENTANG KEPEDULIAN PEMERINTAH TERHADAP MASYARAKAT MISKIN(Study Pada Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang Pada Lagu Siang Seberang Istana)

2 56 3

MOTIF MAHASISWA BANYUMASAN MENYAKSIKAN TAYANGAN POJOK KAMPUNG DI JAWA POS TELEVISI (JTV)Studi Pada Anggota Paguyuban Mahasiswa Banyumasan di Malang

20 244 2

PEMAKNAAN MAHASISWA TENTANG DAKWAH USTADZ FELIX SIAUW MELALUI TWITTER ( Studi Resepsi Pada Mahasiswa Jurusan Tarbiyah Universitas Muhammadiyah Malang Angkatan 2011)

59 326 21

PENGARUH PENGGUNAAN BLACKBERRY MESSENGER TERHADAP PERUBAHAN PERILAKU MAHASISWA DALAM INTERAKSI SOSIAL (Studi Pada Mahasiswa Jurusan Ilmu Komunikasi Angkatan 2008 Universitas Muhammadiyah Malang)

127 505 26

PENGARUH BIG FIVE PERSONALITY TERHADAP SIKAP TENTANG KORUPSI PADA MAHASISWA

11 131 124

PERBEDAAN MOTIVASI BERPRESTASI ANTARA MAHASISWA SUKU JAWA DAN SUKU MADURA

6 144 7

PERBEDAAN TINGKAT KEMANDIRIAN ANTARA MAHASISWA LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN

10 117 17

PENGAJARAN MATERI FISIKA DASAR UNTUK MAHASISWA FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

9 106 43

PENGARUH PERSEPSI KEMUDAHAN DAN PERSEPSI MANFAAT TERHADAPNIAT BELI ULANG SECARA ONLINE DENGAN KEPUASAN SEBAGAI VARIABEL INTERVENING

0 2 14