PENGUMUMAN IKLAN PRAKUALIFIKASI IPO PT PP PRESISI
Investor Daily, 10 Juli 2017
Ukr. 3 kol x 130mmkl BW
Bisnis Indonesia, 10 Juli 2017
Ukr. 3 kol x 130mmkl BW
(2)
FORM
BIRO ADMINISTRASI EFEK
(BAE)
(3)
FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN
LEMBAGA / PROFESI PENUNJANG ……….. *)
TAHUN 2017
Catatan :
*) Harap diisi sesuai dengan profesi dan menggunakan Kop Surat Perusahaan
(4)
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI LEMBAGA/ PROFESI PENUNJANG
Nomor : 018/EXT/PP-RE/IPO/VII/2017TIM IPO PT PP PRESISI yang beralamat di Plaza PP-Wisma Robinson Lt. 3 Jl. TB. Simatupang No. 57 Pasar Rebo-Jakarta Timur 13760 mengundang Lembaga/Profesi Penunjang Penawaran Umum Saham Perdana (IPO) untuk mengikuti prakualifikasi BIRO ADMINISTRASI EFEK (BAE) dengan persyaratan sebagai berikut :
A. Dokumen Prakualifikasi :
1. Surat pernyataan minat untuk mengikuti pengadaan Profesi Penunjang BAE (Formulir 1) 2. Pernyataan Integritas (Formulir 2)
3. Formulir Isian Prakualifikasi BAE (Formulir 3)
4. Surat pernyataan tentang keabsahan Dokumen (Formulir 4) 5. Company Profile
6. Laporan Keuangan Semester 1 tahun 2017, Audited tahun 2016,2015, dan 2014 7. Copy SIUP, TDP, Ijin Profesi dari OJK dari OJK (d/h Bapepam-LK)
8. Copy KTP Direksi dan Akta Perubahan Susunan Direksi yang terakhir
9. Copy Akta Pendirian dan perubahan Anggaran Dasar yang terakhir yang telah disesuaikan UU PT No. 40 Tahun 2007
10. Copy NPWP dan PKP
11. Surat Pernyataan tidak sedang dalam Pengawasan Pengadilan, tidak pailit, usaha tidak sedang dihentikan, dan atau pengurus yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (Sanksi Pidana)
Catatan : Setiap surat pernyataan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000 (enam ribu rupiah) dengan stempel perusahaan
B. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi
Hari / Tanggal : Paling Lambat Rabu/ 12 Juli 2017 Waktu : 16.00 WIB
Tempat : Sekretariat TIM IPO PT PP PRESISI Plaza PP-Wisma Robinson Lt. 3
Jl. TB. Simatupang No. 57 Pasar Rebo, Jakarta Timur 13760 Telp: 021-824-83255 Fax. 021-823-0353
Email : corsec@pp-presisi.co.id
Jakarta, 10 Juli 2017 TIM IPO PT PP PRESISI
(5)
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PROFESI PENUNJANG BIRO ADMINISTRASI EFEK (BAE)
DALAM RANGKA IPO PT PP PRESISI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan
atas nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilakanakan oleh PT PP PRESISI, maka dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Profesi Penunjang sebagai BIRO ADMINISTRASI EFEK (BAE) dalam rangka
Initial Public Offering (IPO) PT PP PRESISI.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
Jakarta, …… ……… 2017 PT . ………
Nama Jabatan
Formulir 1
(6)
PERNYATAAN INTEGRITAS
Kami yang bertantangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan BIRO ADMINISTRASI EFEK (BAE) dalam rangka IPO PT PP PRESISI dengan ini menyatakan bahwa kami :
1 Tidak akan melakukan praktek KKN
2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini
3 Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segela kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini
4 Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PERNYATAAN INTEGRITAS ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta……… 2017 PT . ………..
Nama Jabatan
Formulir 2
(7)
FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI BIRO ADMINISTRASI EFEK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Atas Nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan berdasarkan ketentuan Anggaran Dasar Terakhir Nomor ……….. Tanggal (dd/mm/yy) (sebagaimana terlampir)
2 Saya dan perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya sebagai BIRO ADMINISTRASI EFEK
4 Data-data kami / perusahaan kami adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat :
3. Nomor Telepon :
4. Nomor Faksimili :
5. Email :
(8)
B. Ijin Usaha dan Ijin Profesi / Lembaga dari OJK (d/h BAPEPAM LK)
1 Nomor :
Masa Berlaku :
2 Nomor :
Masa Berlaku :
3 Nomor :
Masa Berlaku :
* Copy Ijin Usaha dan Ijin Profesi dari OJK (d/h BAPEPAM LK) wajib dilampirkan
C. Landasan Hukum Perusahaan ( Anggaran Dasar )
1 Akta Pendirian
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
2 Akta Perubahan terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
3 Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
* Copy Akta Pendirian, Akta Perubahan Terakhir dan Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir wajib dilaporkan
(9)
D. Pengurus
1 Komisaris ( Untuk PT )
NO NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
1
2
2 Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
NO NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
1
2
3
4
5
E. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
NO NAMA NOMOR KTP ALAMAT %
1
2
3
2 Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak :
2. Nomor Pengusaha Kena Pajak :
* Copy NPWP dan PKP Wajib dilampirkan
(10)
F.
Data Pengalaman Perusahaan Menangani IPO dan Transaksi Ekuitas lainnya baik Dalam Negeri maupun Luar Negeri (dalam 5 tahun terakhir)
NO NAMA EMITEN SEKTOR USAHA EMITEN
LOKASI LISTING NILAI PROCEEDS TAHUN
G. Data Personalia Utama ( Dedicated Person )
NO NAMA TGL/BLN/THN
LAHIR PENDIDIKAN TERAPPEIR JABATAN DALAM PROYEK PENGALAMAN KERJA (TAHUN) PROFESI / KEAHLIAN NOMOR SERTIFIKAT PROFESI & MASA BERLAKU CATATAN :
* CV masing-masing anggota Personalia Utama Wajib dilampirkan
* Apabila perusahaan lulus Prakualifikasi, personalia tersebut akan ditugasi untuk menangani IPO PT PP PRESISI
(11)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yang dibatalkan di dalam kepesertaannya di dalam pelelangan dan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, …… ……… 2017 PT . ………..
Nama Jabatan
(12)
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama jabatan tersebut, selaku salah satu calon BIRO ADMINISTRASI EFEK, selanjutnya disebut "BAE". Peserta yang hendak memberikan jasa konsultasi dalam rangka penanganan IPO PT PP PRESISI, dengan ini kami menyatakan bahwa :
1 Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI adalah benar dan sah dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
2 Apabila Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI tidak benar dan tidak sah, maka PT PP PRESISI berhak dan berwenang untuk :
* Mengakhiri keikutserataan BAE pada proses pemilihan BAE PT PP PRESISI
Demikan surat ini kami sampaikan sebagai salah satu persyaratan keikutsertaan kami dalam proses pemilihan profesi penunjang dalam rangka IPO PP PRESISI.
Yang Membuat Pernyataan Lokasi, Tanggal/Bulan/Tahun Nama Perusahaan
Nama Lengkap Jabatan
Formulir 4
(13)
FORM
KANTOR AKUNTAN PUBLIK
(KAP)
(14)
FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN
LEMBAGA / PROFESI PENUNJANG ……….. *)
TAHUN 2017
Catatan :
*) Harap diisi sesuai dengan profesi dan menggunakan Kop Surat Perusahaan
(15)
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI LEMBAGA/ PROFESI PENUNJANG
Nomor : 019/EXT/PP-RE/IPO/VII/2017TIM IPO PT PP PRESISI yang beralamat di Plaza PP-Wisma Robinson Lt. 3 Jl. TB. Simatupang No. 57 Pasar Rebo-Jakarta Timur 13760 mengundang Lembaga/Profesi Penunjang Penawaran Umum Saham Perdana (IPO) untuk mengikuti prakualifikasi KANTOR AKUNTAN PUBLIK (KAP) dengan persyaratan sebagai berikut :
A. Dokumen Prakualifikasi :
1. Surat pernyataan minat untuk mengikuti pengadaan Profesi Penunjang KAP (Formulir 1) 2. Pernyataan Integritas (Formulir 2)
3. Formulir Isian Prakualifikasi KAP (Formulir 3)
4. Surat pernyataan tentang keabsahan Dokumen (Formulir 4) 5. Company Profile
6. Laporan Keuangan Semester I tahun 2017, Audited tahun 2016, 2015 dan 2014
7. Copy Ijin Akuntan Publik dan Surat ijin kantor Akuntan Publik dari Departemen Keuangan, Ijin Profesi dari OJK (d/h Bapepam-LK), dan surat terdaftar dari Badan Pengawas Keuangan (BPK)
8. Copy KTP Kepala Kantor Akuntan Publik dan Partner 9. Copy Akta Pendirian dan perubahannya
10. Copy NPWP dan PKP
11. Surat Pernyataan tidak sedang dalam Pengawasan Pengadilan, tidak pailit, usaha tidak sedang dihentikan, dan atau pengurus yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (Sanksi Pidana)
Catatan : Setiap surat pernyataan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000 (enam ribu rupiah) dengan Stempel Kantor Akuntan
B. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi
Hari / Tanggal : Paling Lambat Rabu/ 12 Juli 2017 Waktu : 16.00 WIB
Tempat : Sekretariat TIM IPO PT PP PRESISI Plaza PP-Wisma Robinson Lt. 3
Jl. TB. Simatupang No. 57 Pasar Rebo, Jakarta Timur 13760 Telp: 021-824-83255 Fax. 021-823-0353
Email : corsec@pp-presisi.co.id
Jakarta, 10 Juli 2017 TIM IPO PT PP PRESISI
(16)
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PROFESI PENUNJANG KANTOR AKUNTAN PUBLIK (KAP)
DALAM RANGKA IPO PT PP PRESISI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan
atas nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilakanakan oleh PT PP PRESISI, maka dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Profesi Penunjang sebagai
KANTOR AKUNTAN PUBLIK (KAP)
dalam rangka Initial Public Offering (IPO) PT PP PRESISI.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
Jakarta, …… ……… 2017 PT . ………
Nama Jabatan
Formulir 1
(17)
PERNYATAAN INTEGRITAS
Kami yang bertantangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan
KANTOR AKUNTAN PUBLIK
(KAP)
dalam rangka IPO PT PP PRESISI dengan ini menyatakan bahwa kami :
1 Tidak akan melakukan praktek KKN
2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini
3 Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segela kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini
4 Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PERNYATAAN INTEGRITAS ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta……… 2017 PT . ………..
Nama Jabatan
Formulir 2
(18)
FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI KANTOR AKUNTAN PUBLIK (KAP)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Atas Nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan berdasarkan ketentuan Anggaran Dasar Terakhir Nomor ……….. Tanggal (dd/mm/yy) (sebagaimana terlampir)
2 Saya dan perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya sebagai Penjamin Pelaksana Emisi
4 Data-data kami / perusahaan kami adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat :
3. Nomor Telepon :
4. Nomor Faksimili :
5. Email :
(19)
B. Ijin Usaha dan Ijin Profesi / Lembaga dari OJK (d/h BAPEPAM LK)
1 Nomor :
Masa Berlaku :
2 Nomor :
Masa Berlaku :
3 Nomor :
Masa Berlaku :
* Copy Ijin Usaha dan Ijin Profesi dari OJK (d/h BAPEPAM LK) wajib dilampirkan
C. Landasan Hukum Perusahaan ( Anggaran Dasar )
1 Akta Pendirian
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
2 Akta Perubahan terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
3 Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
* Copy Akta Pendirian, Akta Perubahan Terakhir dan Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir wajib dilaporkan
(20)
D. Pengurus
1 Pemilik dan Partners
NO NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
1
2
E. Data Keuangan
1. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak :
2. Nomor Pengusaha Kena Pajak :
* Copy NPWP dan PKP Wajib dilampirkan
3. Laporan Keuangan Audited 2014, 2015, 2016 dan Semester I 2017 (dilampirkan)
F.
Data Pengalaman Perusahaan Menangani IPO dan Transaksi Ekuitas lainnya baik Dalam Negeri maupun Luar Negeri (dalam 5 tahun terakhir)
NO NAMA EMITEN SEKTOR USAHA EMITEN
LOKASI LISTING NILAI
PROCEEDS
TAHUN
(21)
G. Data Personalia Utama ( Dedicated Person )
NO NAMA TGL/BLN/THN
LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN DALAM PROYEK PENGALAMA N KERJA (TAHUN) PROFESI / KEAHLIAN NOMOR SERTIFIKAT PROFESI & MASA BERLAKU CATATAN :
* CV masing-masing anggota Personalia Utama Wajib dilampirkan
* Apabila perusahaan lulus Prakualifikasi, personalia tersebut akan ditugasi untuk menangani IPO PT PP PRESISI
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yang dibatalkan di dalam kepesertaannya di dalam pelelangan dan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, …… ……… 2017 PT . ………..
Nama Jabatan
(22)
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN dan KEABSAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama jabatan tersebut, selaku salah satu calon KANTOR AKUNTAN PUBLIK, selanjutnya disebut "KAP". Peserta yang hendak memberikan jasa konsultasi dalam rangka penanganan IPO PT PP PRESISI, dengan ini kami menyatakan bahwa :
1 Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI adalah benar dan sah dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
2 Apabila Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI tidak benar dan tidak sah, maka PT PP PRESISI berhak dan berwenang untuk :
* Mengakhiri keikutserataan KAP pada proses pemilihan KAP PT PP PRESISI
Demikan surat ini kami sampaikan sebagai salah satu persyaratan keikutsertaan kami dalam proses pemilihan profesi penunjang dalam rangka IPO PP PRESISI.
Yang Membuat Pernyataan Lokasi, Tanggal/Bulan/Tahun Nama Perusahaan
Nama Lengkap Jabatan
Formulir 4
(23)
FORM
KANTOR JASA PENILAI PUBLIK
(KJPP)
(24)
FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN
LEMBAGA / PROFESI PENUNJANG ……….. *)
TAHUN 2017
Catatan :
*) Harap diisi sesuai dengan profesi dan menggunakan Kop Surat Perusahaan
(25)
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI LEMBAGA/ PROFESI PENUNJANG
Nomor : 020/EXT/PP-RE/IPO/VII/2017TIM IPO PT PP PRESISI yang beralamat di Plaza PP-Wisma Robinson Lt. 3 Jl. TB. Simatupang No. 57 Pasar Rebo-Jakarta Timur 13760 mengundang Lembaga/Profesi Penunjang Penawaran Umum Saham Perdana (IPO) untuk mengikuti prakualifikasi KANTOR JASA PENILAI PUBLIK (KJPP) dengan persyaratan sebagai berikut :
A. Dokumen Prakualifikasi :
1. Surat pernyataan minat untuk mengikuti pengadaan Profesi Penunjang KJPP (Formulir 1) 2. Pernyataan Integritas (Formulir 2)
3. Formulir Isian Prakualifikasi KJPP (Formulir 3)
4. Surat pernyataan tentang keabsahan Dokumen (Formulir 4) 5. Company Profile
6. Laporan Keuangan Semester I tahun 2017, Audit tahun 2016, 2015 dan 2014
7. Copy Ijin Jasa Penilai Publik dan Surat ijin kantor Jasa Penilai Publik dari Departemen Keuangan, Ijin Profesi dari OJK (d/h Bapepam-LK), dan surat terdaftar dari Badan Pengawas Keuangan (BPK)
8. Copy KTP Kepala Kantor Akuntan Publik dan Partner 9. Copy Akta Pendirian dan perubahannya
10. Copy NPWP dan PKP
11. Surat Pernyataan tidak sedang dalam Pengawasan Pengadilan, tidak pailit, usaha tidak sedang dihentikan, dan atau pengurus yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (Sanksi Pidana)
Catatan : Setiap surat pernyataan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000 (enam ribu rupiah) dengan stempel perusahaan
B. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi
Hari / Tanggal : Paling Lambat Rabu/ 12 Juli 2017 Waktu : 16.00 WIB
Tempat : Sekretariat TIM IPO PT PP PRESISI Plaza PP-Wisma Robinson Lt. 3
Jl. TB. Simatupang No. 57 Pasar Rebo, Jakarta Timur 13760 Telp: 021-824-83255 Fax. 021-823-0353
Email : corsec@pp-presisi.co.id
Jakarta, 10 Juli 2017 TIM IPO PT PP PRESISI
(26)
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PROFESI PENUNJANG KANTOR JASA PENILAI PUBLIK (KJPP)
DALAM RANGKA IPO PT PP PRESISI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan
atas nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilakanakan oleh PT PP PRESISI, maka dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Profesi Penunjang sebagai KANTOR JASA PENILAI PUBLIK (KJPP) dalam rangka Initial Public Offering (IPO) PT PP PRESISI.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
Jakarta, …… ……… 2017 PT . ………
Nama Jabatan
Formulir 1
(27)
PERNYATAAN INTEGRITAS
Kami yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan KANTOR JASA PENILAI PUBLIK (KJPP) dalam rangka IPO PT PP PRESISI dengan ini menyatakan bahwa kami :
1 Tidak akan melakukan praktek KKN
2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini
3 Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segela kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini
4 Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PERNYATAAN INTEGRITAS ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta……… 2017 PT . ………..
Nama Jabatan
Formulir 2
(28)
FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI KANTOR JASA PENILAI PUBLIK (KJPP)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Atas Nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan berdasarkan ketentuan Anggaran Dasar Terakhir Nomor ……….. Tanggal (dd/mm/yy) (sebagaimana terlampir)
2 Saya dan perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya sebagai Penjamin Pelaksana Emisi
4 Data-data kami / perusahaan kami adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat :
3. Nomor Telepon :
4. Nomor Faksimili :
5. Email :
(29)
B. Ijin Usaha dan Ijin Profesi / Lembaga dari OJK (d/h BAPEPAM LK)
1 Nomor :
Masa Berlaku :
2 Nomor :
Masa Berlaku :
3 Nomor :
Masa Berlaku :
* Copy Ijin Usaha dan Ijin Profesi dari OJK (d/h BAPEPAM LK) wajib dilampirkan
C. Landasan Hukum Perusahaan ( Anggaran Dasar )
1 Akta Pendirian
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
2 Akta Perubahan terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
3 Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
* Copy Akta Pendirian, Akta Perubahan Terakhir dan Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir wajib dilaporkan
(30)
D. Pengurus
1 Pemilik dan Partners
NO NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
1
2
E. Data Keuangan
1 Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak :
2. Nomor Pengusaha Kena Pajak :
* Copy NPWP dan PKP Wajib dilampirkan
3. Laporan Keuangan Audited 2014, 2015, 2016 dan Semester I 2017 (dilampirkan)
F.
Data Pengalaman Perusahaan Menangani IPO dan Transaksi Ekuitas lainnya baik Dalam Negeri maupun Luar Negeri (dalam 5 tahun terakhir)
NO NAMA EMITEN SEKTOR USAHA EMITEN
LOKASI LISTING NILAI
PROCEEDS
TAHUN
(31)
G. Data Personalia Utama ( Dedicated Person )
NO NAMA TGL/BLN/THN
LAHIR PENDIDIKAN TERAPPEIR JABATAN DALAM PROYEK PENGALA MAN KERJA (TAHUN) PROFESI / KEAHLIAN NOMOR SERTIFIKAT PROFESI & MASA BERLAKU CATATAN :
* CV masing-masing anggota Personalia Utama Wajib dilampirkan
* Apabila perusahaan lulus Prakualifikasi, personalia tersebut akan ditugasi untuk menangani IPO PT PP PRESISI
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yang dibatalkan di dalam kepesertaannya di dalam pelelangan dan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, …… ……… 2017 PT . ………..
Nama Jabatan
(32)
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama jabatan tersebut, selaku salah satu calon KANTOR JASA PENILAI PUBLIK, selanjutnya disebut "KJPP". Peserta yang hendak memberikan jasa konsultasi dalam rangka penanganan IPO PT PP PRESISI, dengan ini kami menyatakan bahwa :
1 Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI adalah benar dan sah dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
2 Apabila Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI tidak benar dan tidak sah, maka PT PP PRESISI berhak dan berwenang untuk :
* Mengakhiri keikutserataan KJPP pada proses pemilihan KJPP PT PP PRESISI
Demikan surat ini kami sampaikan sebagai salah satu persyaratan keikutsertaan kami dalam proses pemilihan profesi penunjang dalam rangka IPO PP PRESISI.
Yang Membuat Pernyataan Lokasi, Tanggal/Bulan/Tahun Nama Perusahaan
Nama Lengkap Jabatan
Formulir 4
(33)
FORM
NOTARIS
(34)
FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN
LEMBAGA / PROFESI PENUNJANG
……….. *)
TAHUN 2017
Catatan :
*) Harap diisi sesuai dengan profesi dan menggunakan Kop Surat Perusahaan
(35)
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI LEMBAGA/ PROFESI PENUNJANG
Nomor : 021/EXT/PP-RE/IPO/VII/2017TIM IPO PT PP PRESISI yang beralamat di Plaza PP-Wisma Robinson Lt. 3 Jl. TB. Simatupang No. 57 Pasar Rebo-Jakarta Timur 13760 mengundang Lembaga/Profesi Penunjang Penawaran Umum
Saham Perdana (IPO) untuk mengikuti prakualifikasi NOTARIS (NOT) dengan persyaratan
sebagai berikut :
A. Dokumen Prakualifikasi :
1. Surat pernyataan minat untuk mengikuti pengadaan Profesi Penunjang Notaris (Formulir
1)
2. Pernyataan Integritas (Formulir 2)
3. Formulir Isian Prakualifikasi PPE (Formulir 3)
4. Surat pernyataan tentang keabsahan Dokumen (Formulir 4)
5. Company Profile
6. Copy Ijin Usaha Profesi dari OJK (d/h Bapepam-LK) 7. Copy NPWP, PKP dan KTP Notaris
8. Surat Pernyataan tidak sedang dalam Pengawasan Pengadilan, tidak pailit, usaha tidak sedang dihentikan, dan atau pengurus yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (Sanksi Pidana)
Catatan : Setiap surat pernyataan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000 (enam ribu rupiah) dengan stempel perusahaan
B. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi
Hari / Tanggal : Paling Lambat Rabu/ 12 Juli 2017
Waktu : 16.00 WIB
Tempat : Sekretariat TIM IPO PT PP PRESISI
Plaza PP-Wisma Robinson Lt. 3
Jl. TB. Simatupang No. 57 Pasar Rebo, Jakarta Timur 13760 Telp: 021-824-83255 Fax. 021-823-0353
Email : corsec@pp-presisi.co.id
Jakarta, 10 Juli 2017
(36)
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PROFESI PENUNJANG NOTARIS
DALAM RANGKA IPO PT PP PRESISI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan
atas nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilakanakan oleh PT PP PRESISI, maka dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti
proses pengadaan Profesi Penunjang sebagai NOTARIS dalam rangka Initial Public Offering
(IPO) PT PP PRESISI.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
Jakarta, …… ……… 2017 PT . ………
Nama
Jabatan
Formulir 1
(37)
PERNYATAAN INTEGRITAS
Kami yang bertantangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan NOTARIS dalam rangka IPO PT PP PRESISI dengan ini menyatakan bahwa kami :
1 Tidak akan melakukan praktek KKN
2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini
3 Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segela kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini
4 Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PERNYATAAN
INTEGRITAS ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta……… 2017 PT . ………..
Nama Jabatan
Formulir 2
(38)
FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI NOTARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Atas Nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan
2 Saya dan perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya sebagai Penjamin Pelaksana Emisi
4 Data-data kami / perusahaan kami adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat :
3. Nomor Telepon :
4. Nomor Faksimili :
5. Email :
(39)
B. Ijin Usaha dan Ijin Profesi / Lembaga dari OJK (d/h BAPEPAM LK)
1 Nomor :
Masa Berlaku :
2 Nomor :
Masa Berlaku :
3 Nomor :
Masa Berlaku :
* Copy Ijin Usaha dan Ijin Profesi dari OJK (d/h BAPEPAM LK) wajib dilampirkan
C. Data Keuangan
1 Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak :
2. Nomor Pengusaha Kena Pajak :
* Copy NPWP dan PKP Wajib dilampirkan
D.
Data Pengalaman Perusahaan Menangani IPO dan Transaksi Ekuitas lainnya baik Dalam Negeri maupun Luar Negeri (dalam 5 tahun terakhir)
NO NAMA EMITEN SEKTOR USAHA EMITEN
LOKASI LISTING NILAI
PROCEEDS TAHUN
(40)
E. Data Personalia Utama ( Dedicated Person )
NO NAMA TGL/BLN/THN
LAHIR PENDIDIKAN TERAPPEIR JABATAN DALAM PROYEK PENGALAMAN KERJA (TAHUN) PROFESI / KEAHLIAN NOMOR SERTIFIKAT PROFESI & MASA BERLAKU CATATAN :
* CV masing-masing anggota Personalia Utama Wajib dilampirkan
* Apabila perusahaan lulus Prakualifikasi, personalia tersebut akan ditugasi untuk menangani IPO PT PP PRESISI
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yang dibatalkan di dalam kepesertaannya di dalam pelelangan dan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, …… ……… 2017 PT . ………..
Nama
Jabatan Materai
(41)
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama jabatan tersebut, selaku salah satu calon “NOTARIS ", selanjutnya disebut sebagai “Notaris”. Peserta yang hendak memberikan jasa konsultasi dalam rangka penanganan IPO PT PP PRESISI, dengan ini kami menyatakan bahwa :
1 Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI adalah benar dan sah dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
2 Apabila Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI tidak benar dan tidak sah, maka PT PP PRESISI berhak dan berwenang untuk :
* Mengakhiri keikutserataan NOTARIS pada proses pemilihan NOTARIS PT PP PRESISI
Demikan surat ini kami sampaikan sebagai salah satu persyaratan keikutsertaan kami dalam proses pemilihan profesi penunjang dalam rangka IPO PP PRESISI.
Yang Membuat Pernyataan Lokasi, Tanggal/Bulan/Tahun Nama Perusahaan
Nama Lengkap Jabatan
Formulir 4
(42)
FORM
PENJAMIN PELAKSANA EMISI
(PPE)
(43)
FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN
LEMBAGA / PROFESI PENUNJANG
……….. *)
TAHUN 2017
Catatan :
*) Harap diisi sesuai dengan profesi dan menggunakan Kop Surat Perusahaan
(44)
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI LEMBAGA/ PROFESI PENUNJANG
Nomor : 017/EXT/PP-RE/IPO/VII/2017
TIM IPO PT PP PRESISI yang beralamat di Plaza PP-Wisma Robinson Lt. 3 Jl. TB. Simatupang No. 57 Pasar Rebo-Jakarta Timur 13760 mengundang Lembaga/Profesi Penunjang Penawaran Umum
Saham Perdana (IPO) untuk mengikuti prakualifikasi PENJAMIN PELAKSANA EMISI (PPE) dengan
persyaratan sebagai berikut :
A. Dokumen Prakualifikasi :
1. Surat pernyataan minat untuk mengikuti pengadaan Profesi Penunjang PPE (Formulir 1)
2. Pernyataan Integritas (Formulir 2)
3. Formulir Isian Prakualifikasi PPE (Formulir 3)
4. Surat pernyataan tentang keabsahan Dokumen (Formulir 4)
5. Company Profile
6. Laporan Keuangan Semester 1 tahun 2017, Audited tahun 2016,2015, dan 2014 7. Copy SIUP, TDP, Ijin profesi dari OJK (d/h Bapepam – LK)
8. Copy KTP Direksi dan Akta Perubahan Susunan Direksi yang terakhir
9. Copy Akta Pendirian dan Perubahan Anggaran Dasar yang terakhir yang telah disesuaikan UU PT No. 40 Tahun 2007
10. Copy NPWP dan PKP
11. Surat Pernyataan tidak sedang dalam Pengawasan Pengadilan, tidak pailit, usaha tidak sedang dihentikan, dan atau Direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (Sanksi Pidana)
12. Jumlah nilai MKBD PPE/Konsorsium PPE minimal Rp 200.000.000.000,-- (Dua ratus miliar rupiah) pada posisi 31/05/2017 dan 30/06/2017 dan Money Market Line (MML) yang dikeluarkan oleh pihak Perbankan.
Catatan : Setiap surat pernyataan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000 (enam ribu rupiah) dengan stempel perusahaan
B. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi
Hari / Tanggal : Paling Lambat Rabu/ 12 Juli 2017
Waktu : 16.00 WIB
Tempat : Sekretariat TIM IPO PT PP PRESISI
Plaza PP-Wisma Robinson Lt. 3
Jl. TB. Simatupang No. 57 Pasar Rebo, Jakarta Timur 13760 Telp: 021-824-83255 Fax. 021-823-0353
Email : corsec@pp-presisi.co.id
Jakarta, 10 Juli 2017
(45)
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PROFESI PENUNJANG PENJAMIN PELAKSANA EMISI (PPE)
DALAM RANGKA IPO PT PP PRESISI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan
atas nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilakanakan oleh PT PP PRESISI, maka dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Profesi Penunjang sebagai PENJAMIN PELAKSANA EMISI (PPE) dalam rangka Initial Public Offering (IPO) PT PP PRESISI.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
Jakarta, …… ……… 2017 PT . ………
Nama
Jabatan
Formulir 1
(46)
PERNYATAAN INTEGRITAS
Kami yang bertantangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Profesi Penunjang
PENJAMIN PELAKSANA EMISI (PPE) dalam rangka IPO PT PP PRESISI dengan ini menyatakan bahwa kami :
1 Tidak akan melakukan praktek KKN
2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini
3 Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segela kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini
4 Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PERNYATAAN
INTEGRITAS ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta……… 2017 PT . ………..
Nama Jabatan
Formulir 2
(47)
FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI PENJAMIN PELAKSANA EMISI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Atas Nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan berdasarkan
ketentuan Anggaran Dasar Terakhir Nomor ……….. Tanggal (dd/mm/yy) (sebagaimana terlampir)
2 Saya dan perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya sebagai Penjamin Pelaksana Emisi
4 Data-data kami / perusahaan kami adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat :
3. Nomor Telepon :
4. Nomor Faksimili :
5. Email :
(48)
B. Ijin Usaha dan Ijin Profesi / Lembaga dari OJK (d/h BAPEPAM LK)
1 Nomor :
Masa Berlaku :
2 Nomor :
Masa Berlaku :
3 Nomor :
Masa Berlaku :
* Copy Ijin Usaha dan Ijin Profesi dari OJK (d/h BAPEPAM LK) wajib dilampirkan
C. Landasan Hukum Perusahaan ( Anggaran Dasar )
1 Akta Pendirian
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
2 Akta Perubahan terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
3 Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
* Copy Akta Pendirian, Akta Perubahan Terakhir dan Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir wajib dilaporkan
(49)
D. Pengurus
1 Komisaris ( Untuk PT )
NO NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
1
2
2 Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
NO NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
1
2
3
4
5
E. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
NO NAMA NOMOR KTP ALAMAT %
1
2
3
2 Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak :
2. Nomor Pengusaha Kena Pajak :
* Copy NPWP dan PKP Wajib dilampirkan
(50)
F.
Data Pengalaman Perusahaan Menangani IPO dan Transaksi Ekuitas lainnya baik Dalam Negeri maupun Luar Negeri (dalam 5 tahun terakhir)
NO NAMA EMITEN SEKTOR USAHA EMITEN
LOKASI LISTING NILAI PROCEEDS TAHUN
G. Data Personalia Utama ( Dedicated Person )
NO NAMA TGL/BLN/THN
LAHIR PENDIDIKAN TERAPPEIR JABATAN DALAM PROYEK PENGALAMAN KERJA (TAHUN) PROFESI / KEAHLIAN NOMOR SERTIFIKAT PROFESI & MASA BERLAKU CATATAN :
* CV masing-masing anggota Personalia Utama Wajib dilampirkan
* Apabila perusahaan lulus Prakualifikasi, personalia tersebut akan ditugasi untuk menangani IPO PT PP PRESISI
(51)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yang dibatalkan di dalam kepesertaannya di dalam pelelangan dan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, …… ……… 2017 PT . ………..
Nama
Jabatan
(52)
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN dan KEABSAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama jabatan tersebut, selaku salah satu calon
PENJAMIN PELAKSANA EMISI, selanjutnya disebut "PPE". Peserta yang hendak memberikan jasa konsultasi dalam rangka penanganan IPO PT PP PRESISI, dengan ini kami menyatakan bahwa :
1 Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI adalah benar dan sah dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
2 Apabila Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI tidak benar dan tidak sah, maka PT PP PRESISI berhak dan berwenang untuk :
* Mengakhiri keikutserataan PPE pada proses pemilihan PPE PT PP PRESISI
Demikan surat ini kami sampaikan sebagai salah satu persyaratan keikutsertaan kami dalam proses pemilihan profesi penunjang dalam rangka IPO PP PRESISI.
Yang Membuat Pernyataan Lokasi, Tanggal/Bulan/Tahun
Nama Perusahaan
Nama Lengkap Jabatan
Formulir 4
(1)
FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI PENJAMIN PELAKSANA EMISI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Atas Nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan berdasarkan ketentuan Anggaran Dasar Terakhir Nomor ……….. Tanggal (dd/mm/yy) (sebagaimana terlampir)
2 Saya dan perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya sebagai Penjamin Pelaksana Emisi
4 Data-data kami / perusahaan kami adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat :
3. Nomor Telepon :
4. Nomor Faksimili :
5. Email :
(2)
B. Ijin Usaha dan Ijin Profesi / Lembaga dari OJK (d/h BAPEPAM LK)
1 Nomor :
Masa Berlaku :
2 Nomor :
Masa Berlaku :
3 Nomor :
Masa Berlaku :
* Copy Ijin Usaha dan Ijin Profesi dari OJK (d/h BAPEPAM LK) wajib dilampirkan
C. Landasan Hukum Perusahaan ( Anggaran Dasar )
1 Akta Pendirian
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
2 Akta Perubahan terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
3 Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
* Copy Akta Pendirian, Akta Perubahan Terakhir dan Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir wajib dilaporkan
(3)
D. Pengurus
1 Komisaris ( Untuk PT )
NO NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
1
2
2 Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
NO NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
1
2
3
4
5
E. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
NO NAMA NOMOR KTP ALAMAT %
1
2
3
2 Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak :
2. Nomor Pengusaha Kena Pajak :
* Copy NPWP dan PKP Wajib dilampirkan
(4)
F.
Data Pengalaman Perusahaan Menangani IPO dan Transaksi Ekuitas lainnya baik Dalam Negeri maupun Luar Negeri (dalam 5 tahun terakhir)
NO NAMA EMITEN SEKTOR USAHA
EMITEN
LOKASI LISTING NILAI
PROCEEDS TAHUN
G. Data Personalia Utama ( Dedicated Person )
NO NAMA TGL/BLN/THN
LAHIR PENDIDIKAN TERAPPEIR JABATAN DALAM PROYEK PENGALAMAN KERJA (TAHUN) PROFESI / KEAHLIAN NOMOR SERTIFIKAT PROFESI & MASA BERLAKU CATATAN :
* CV masing-masing anggota Personalia Utama Wajib dilampirkan
* Apabila perusahaan lulus Prakualifikasi, personalia tersebut akan ditugasi untuk menangani IPO PT PP PRESISI
(5)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yang dibatalkan di dalam kepesertaannya di dalam pelelangan dan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, …… ……… 2017 PT . ………..
Nama Jabatan
(6)
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN dan KEABSAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama jabatan tersebut, selaku salah satu calon PENJAMIN PELAKSANA EMISI, selanjutnya disebut "PPE". Peserta yang hendak memberikan jasa konsultasi dalam rangka penanganan IPO PT PP PRESISI, dengan ini kami menyatakan bahwa :
1 Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI adalah benar dan sah dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
2 Apabila Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka IPO PP PRESISI tidak benar dan tidak sah, maka PT PP PRESISI berhak dan berwenang untuk :
* Mengakhiri keikutserataan PPE pada proses pemilihan PPE PT PP PRESISI
Demikan surat ini kami sampaikan sebagai salah satu persyaratan keikutsertaan kami dalam proses pemilihan profesi penunjang dalam rangka IPO PP PRESISI.
Yang Membuat Pernyataan Lokasi, Tanggal/Bulan/Tahun
Nama Perusahaan
Nama Lengkap Jabatan