TINJAUAN KETEPATAN TERMINOLOGI MEDIS DALAM PENULISAN DIAGNOSIS PADA LEMBARAN MASUK DAN KELUAR DI RSU JATI HUSADA KARANGANYAR | Khabibah | Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia 50 162 1 PB
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
TINJAUAN KETEPATAN TERMINOLOGI MEDIS DALAM
PENULISAN DIAGNOSIS PADA LEMBARAN MASUK DAN KELUAR
DI RSU JATI HUSADA KARANGANYAR
Siti Khabibah1, Sri Sugiarsi2
APIKES Mitra Husada Karanganyar1,2
[email protected],2
ABSTRAK
!"#$%&'&($)*!+$,)#!"-./0/%)$'#-).!"$,1$'/2/%)#!+$,),!3/(/$),/"/%/)0&#-%$0/,$)/%1/")1!%/(/)0!,!2/1/%4)
5$/(%&,$,) ,!2/"-,%6/) +$1-'$,) +!%(/%) 1!"#$%&'&($) #!+$,) 6/%() 1!./17) #!#$'$0$) %$'/$) $%8&"#/1$8) ,!2$%((/)
#!#3/%1-) .!1-(/,) 0&+$%() #!'/0-0/%) .!%(0&+!/%) .!%6/0$1) ,!,-/$) 9:544) -;-/%) .!%!'$1$/%) $%$) /+/'/2)
#!%(!1/2-$)0!1!./1/%)1!"#$%&'&($)#!+$,)+/'/#).!%-'$,/%)+$/(%&,$,)./+/)&.-'/,$) +/'/#) .!%!'$1$/%) $%$) /+/'/2) ?@A)
+&0-#!%)"!0/#)#!+$,)+$)BCD)E/1$)F-,/+/)3-'/%)E/%-/"$)?AGH4)I!,/"),/#.!')6/%()+$(-%/0/%)J?)!"S999S?AAQ) /+/'/2) 3!"0/,) 6/%()
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(KepMenkes, 2008).
Petugas rekam medis bertanggung jawab atas
pengelolaan rekam medis. Rekam medis harus berisi
informasi kesehatan yang ditulis secara konsisten,
termasuk dalam penggunaan bahasa medis oleh
dokter dan tenaga keperawatan maupun kebidanan
yang pada akhirnya menjadi salah satu sarana
komunikasi antar tenaga kesehatan, penunjang
medis dan tenaga lain yang bekerja di bidang
pelayanan kesehatan (Depkes, 2006).
46
Penggunaan terminologi medis tujuannya adalah
untuk keseragaman, universalitas, serta istilah
yang dituliskan dokter di suatu negara tetap
dapat dipahami oleh dokter manapun di seluruh
+-%$/4)5!%(/%)/+/%6/).!"0!#3/%(/%);/#/%7)1!'/2)
terjadi adaptasi, dan perubahan dalam penulisan
diagnosis pasien karena adanya pengaruh bahasa
lokal menyebabkan petugas coding kesulitan
dalam menentukan kode diagnosis pasien, sehingga
diperlukan keseragaman penulisan diagnosis
berdasarkan terminologi medis yang sesuai dengan
9:5TGA)-%1-0)#!#-+/20/%).!1-(/,)coding dalam
menentukan kode diagnosis pasien.
Berdasarkan hasil survei pendahuluan terhadap
GA) +&0-#!%) B/U/1) 9%/.) 3-'/%) E/%-/"$) ?AGH) +$)
RSU Jati Husada Karanganyar menunjukkan
JAN) 0!1$+/01!./1/%) .!%-'$,/%) +$/(%&,$,) +!%(/%)
46
C$1$)=2/3$3/27)+004) $%;/-/%)=!1!./1/%) !"#$%&'&($)*!+$,
1!"#$%&'&($) #!+$,) 3!"+/,/"0/%) 9:5TGA4)V./3$'/)
diagnosis yang ditulis tidak menggunakan
1!"#$%&'&($)6/%()1!./1),!,-/$)9:5TGA)#/0/).!1-(/,)
koding akan kesulitan dalam pemilihan lead term
dalam penentuan kode diagnosis sehingga akan
mempengaruhi keakuratan kode diagnosis
Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik
-%1-0) #!%(/#3$') ;-+-') W $%;/-/%) =!1!./1/%)
>!%((-%//%) !"#$%&'&($) *!+$,) 5/'/#) >!%-'$,/%)
5$/(%&,$,) >/+/) !%-'$,/%)5$/(%&,$,
*!%((-%/0/%)
singkatan
$+/0)1!./1
n
N
n
N
GK
?G4KM
?H
?M4PM
C$1$)=2/3$3/27)+004) $%;/-/%)=!1!./1/%) !"#$%&'&($)*!+$,
*!%((-%/0/%))
istilah (tanpa singkatan)
HG
HM4KP)
7
8.98
Jumlah
PQ
JG4@H
HA
HQ4PK
Sumber : Data Sekunder bulan Januari tahun 2013
I!"+/,/"0/%) 1/3!') P4G) 1!%1/%() .!%-'$,/%) +$/(%&,$,)
./+/) I
H
P4
F
?
49
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
5.
CHF
?
J4
5*
G
7.
C-,.!]) a
G
Jumlah
GK
Sumber : Data Sekunder bulan JanuariTahun 2013
I!"+/,/"0/%)1/3!')P4P)+$0!1/2-$).!%-'$,/%),$%(0/1/%)
W_`Vb) +/%) WV>>b) #!"-./0/%) $,1$'/2) 6/%() 1!./1)
dengan penulisan singkatan dalam terminologi
#!+$,4)5/"$)J?)!%-'$,/%)$,1$'/2)./+/)!%-'$,/%),$%(0/1/%)W_`Vb)1!'/2)
1!./1)+!%(/%)1!"#$%&'&($)#!+$,)3!"+/,/"0/%)9:5TGA7)
yang merupakan kepanjangan dari “Gastro Enteritis
Acute” yang mempunyai arti radang/ peradangan
padda lambung dan usus akut/ mendadak. Sedangkan
penulisan singkatan “App” telah tepat menurut
penulisan dalam terminologi medis, merupakan
kepanjangan dari “Appendicitis” yang mempunyai
arti penyakit radang/ peradangan pada usus buntu.
I!"+/,/"0/%)1/3!')P4@)+$0!1/2-$)1!"+/./1)./%-'$,/%)
singkatan yang tdak tepat dengan terminologi medis
3!"+/,/"0/%)9:5TGA)+$0!1/2-$),!;-#'/2)?H)+$/(%&,$,)
6/$1-) ?M4PMN) +/"$) ,$%(0/1/%) 6/%() +$(-%/0/%4)
Penulisan singkatan “ISPA” dan “CKR” tidak tepat
+!%(/%)1!"#$%&'&($)#!+$,)+/'/#)9:5TGA4)C$%(0/1/%)
“ISPA” termasuk singkatan yang banyak digunakan
yaitu sejumlah 7 diagnosis dan singkatan “CKR”
+$(-%/0/%),!;-#'/2)H)+$/(%&,$,)+/"$)J?)!'/6/%/%)*!+$04)E/0/"1/^)5!.0!,)B94)
ffffffffff4) ?AAQ4) >!"*!%=!,) B9) R&4) ?JMS
*`R=`CS>`BS999S?AAQ4)E/0/"1/^)5!.0!,)B94
>-"3/%$%("-#)a4)?AGG4)Analisis Kesamaan Penulisan
Diagnosis Dan Tindakan Pada Lembar
Masuk Dan Keluar (RM 04) Kasus Obstetri
Berdasarkan ICD Di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar. Karanganyar
^)V0/+!#$)>!"!0/#)*!+$,)+/%)9%8&"#/1$0/)
=!,!2/1/%)*$1"/)F-,/+/)=/"/%(/%6/"
a=)D94)?AAA4)Quality Asurance Program, Pengertian
Quality Assurance. Jakarta.
F/11/) _4B4) ?AAQ4) Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Universitas Indonesia. Jakarta.
R&1&/1#&+;&) C4) ?AGA4) Metodologi Penelitian
Kesehatan, Jakarta: Rineka Cipta.
R-"6/1$4)?AGG4)Terminologi Medis Pengenalan Istilah
Medis4)e&(6/0/"1/^)g-/%1-#)C$%!"($,)*!+$/4
*!#/2/#$) 9,1$'/2) !"#$%&'&($) *!+$,4) 5$/0,!,)
GA) 5!,!#3!") ?AG?) #!'/'-$) 211.^SS0/#-,T
kesehatan.com/memahami-istilah-medis.
B-,1$6/%1&) `4) ?AGA4) Statistik Rumah Sakit Untuk
Pengambilan Keputusan. Yogyakarta : Graha
9'#-4)F/')^)GKTGQ4
C-+"/) B94) ?AAQ4Kompetensi Perekam Medis.
5$/0,!,^)1/%((/')??)*/"!1)?AGG4)211.^SSUUU4
"/%&]!%1!"4%!1S#&+-'!,4.2.h%/#!iR!U,jY
'!i/"1$]'!j,$+iGHM
SIMPULAN
C-($6&%&4)?AGA4)Statistik Untuk Penelitian. Bandung:
Alfabeta.
>!%-'$,/%)+$/(%&,$,)./+/)!%-'$,/%) +$/(%&,$,) ./+/)
TINJAUAN KETEPATAN TERMINOLOGI MEDIS DALAM
PENULISAN DIAGNOSIS PADA LEMBARAN MASUK DAN KELUAR
DI RSU JATI HUSADA KARANGANYAR
Siti Khabibah1, Sri Sugiarsi2
APIKES Mitra Husada Karanganyar1,2
[email protected],2
ABSTRAK
!"#$%&'&($)*!+$,)#!"-./0/%)$'#-).!"$,1$'/2/%)#!+$,),!3/(/$),/"/%/)0&#-%$0/,$)/%1/")1!%/(/)0!,!2/1/%4)
5$/(%&,$,) ,!2/"-,%6/) +$1-'$,) +!%(/%) 1!"#$%&'&($) #!+$,) 6/%() 1!./17) #!#$'$0$) %$'/$) $%8&"#/1$8) ,!2$%((/)
#!#3/%1-) .!1-(/,) 0&+$%() #!'/0-0/%) .!%(0&+!/%) .!%6/0$1) ,!,-/$) 9:544) -;-/%) .!%!'$1$/%) $%$) /+/'/2)
#!%(!1/2-$)0!1!./1/%)1!"#$%&'&($)#!+$,)+/'/#).!%-'$,/%)+$/(%&,$,)./+/)&.-'/,$) +/'/#) .!%!'$1$/%) $%$) /+/'/2) ?@A)
+&0-#!%)"!0/#)#!+$,)+$)BCD)E/1$)F-,/+/)3-'/%)E/%-/"$)?AGH4)I!,/"),/#.!')6/%()+$(-%/0/%)J?)!"S999S?AAQ) /+/'/2) 3!"0/,) 6/%()
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(KepMenkes, 2008).
Petugas rekam medis bertanggung jawab atas
pengelolaan rekam medis. Rekam medis harus berisi
informasi kesehatan yang ditulis secara konsisten,
termasuk dalam penggunaan bahasa medis oleh
dokter dan tenaga keperawatan maupun kebidanan
yang pada akhirnya menjadi salah satu sarana
komunikasi antar tenaga kesehatan, penunjang
medis dan tenaga lain yang bekerja di bidang
pelayanan kesehatan (Depkes, 2006).
46
Penggunaan terminologi medis tujuannya adalah
untuk keseragaman, universalitas, serta istilah
yang dituliskan dokter di suatu negara tetap
dapat dipahami oleh dokter manapun di seluruh
+-%$/4)5!%(/%)/+/%6/).!"0!#3/%(/%);/#/%7)1!'/2)
terjadi adaptasi, dan perubahan dalam penulisan
diagnosis pasien karena adanya pengaruh bahasa
lokal menyebabkan petugas coding kesulitan
dalam menentukan kode diagnosis pasien, sehingga
diperlukan keseragaman penulisan diagnosis
berdasarkan terminologi medis yang sesuai dengan
9:5TGA)-%1-0)#!#-+/20/%).!1-(/,)coding dalam
menentukan kode diagnosis pasien.
Berdasarkan hasil survei pendahuluan terhadap
GA) +&0-#!%) B/U/1) 9%/.) 3-'/%) E/%-/"$) ?AGH) +$)
RSU Jati Husada Karanganyar menunjukkan
JAN) 0!1$+/01!./1/%) .!%-'$,/%) +$/(%&,$,) +!%(/%)
46
C$1$)=2/3$3/27)+004) $%;/-/%)=!1!./1/%) !"#$%&'&($)*!+$,
1!"#$%&'&($) #!+$,) 3!"+/,/"0/%) 9:5TGA4)V./3$'/)
diagnosis yang ditulis tidak menggunakan
1!"#$%&'&($)6/%()1!./1),!,-/$)9:5TGA)#/0/).!1-(/,)
koding akan kesulitan dalam pemilihan lead term
dalam penentuan kode diagnosis sehingga akan
mempengaruhi keakuratan kode diagnosis
Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik
-%1-0) #!%(/#3$') ;-+-') W $%;/-/%) =!1!./1/%)
>!%((-%//%) !"#$%&'&($) *!+$,) 5/'/#) >!%-'$,/%)
5$/(%&,$,) >/+/) !%-'$,/%)5$/(%&,$,
*!%((-%/0/%)
singkatan
$+/0)1!./1
n
N
n
N
GK
?G4KM
?H
?M4PM
C$1$)=2/3$3/27)+004) $%;/-/%)=!1!./1/%) !"#$%&'&($)*!+$,
*!%((-%/0/%))
istilah (tanpa singkatan)
HG
HM4KP)
7
8.98
Jumlah
PQ
JG4@H
HA
HQ4PK
Sumber : Data Sekunder bulan Januari tahun 2013
I!"+/,/"0/%) 1/3!') P4G) 1!%1/%() .!%-'$,/%) +$/(%&,$,)
./+/) I
H
P4
F
?
49
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
5.
CHF
?
J4
5*
G
7.
C-,.!]) a
G
Jumlah
GK
Sumber : Data Sekunder bulan JanuariTahun 2013
I!"+/,/"0/%)1/3!')P4P)+$0!1/2-$).!%-'$,/%),$%(0/1/%)
W_`Vb) +/%) WV>>b) #!"-./0/%) $,1$'/2) 6/%() 1!./1)
dengan penulisan singkatan dalam terminologi
#!+$,4)5/"$)J?)!%-'$,/%)$,1$'/2)./+/)!%-'$,/%),$%(0/1/%)W_`Vb)1!'/2)
1!./1)+!%(/%)1!"#$%&'&($)#!+$,)3!"+/,/"0/%)9:5TGA7)
yang merupakan kepanjangan dari “Gastro Enteritis
Acute” yang mempunyai arti radang/ peradangan
padda lambung dan usus akut/ mendadak. Sedangkan
penulisan singkatan “App” telah tepat menurut
penulisan dalam terminologi medis, merupakan
kepanjangan dari “Appendicitis” yang mempunyai
arti penyakit radang/ peradangan pada usus buntu.
I!"+/,/"0/%)1/3!')P4@)+$0!1/2-$)1!"+/./1)./%-'$,/%)
singkatan yang tdak tepat dengan terminologi medis
3!"+/,/"0/%)9:5TGA)+$0!1/2-$),!;-#'/2)?H)+$/(%&,$,)
6/$1-) ?M4PMN) +/"$) ,$%(0/1/%) 6/%() +$(-%/0/%4)
Penulisan singkatan “ISPA” dan “CKR” tidak tepat
+!%(/%)1!"#$%&'&($)#!+$,)+/'/#)9:5TGA4)C$%(0/1/%)
“ISPA” termasuk singkatan yang banyak digunakan
yaitu sejumlah 7 diagnosis dan singkatan “CKR”
+$(-%/0/%),!;-#'/2)H)+$/(%&,$,)+/"$)J?)!'/6/%/%)*!+$04)E/0/"1/^)5!.0!,)B94)
ffffffffff4) ?AAQ4) >!"*!%=!,) B9) R&4) ?JMS
*`R=`CS>`BS999S?AAQ4)E/0/"1/^)5!.0!,)B94
>-"3/%$%("-#)a4)?AGG4)Analisis Kesamaan Penulisan
Diagnosis Dan Tindakan Pada Lembar
Masuk Dan Keluar (RM 04) Kasus Obstetri
Berdasarkan ICD Di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar. Karanganyar
^)V0/+!#$)>!"!0/#)*!+$,)+/%)9%8&"#/1$0/)
=!,!2/1/%)*$1"/)F-,/+/)=/"/%(/%6/"
a=)D94)?AAA4)Quality Asurance Program, Pengertian
Quality Assurance. Jakarta.
F/11/) _4B4) ?AAQ4) Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Universitas Indonesia. Jakarta.
R&1&/1#&+;&) C4) ?AGA4) Metodologi Penelitian
Kesehatan, Jakarta: Rineka Cipta.
R-"6/1$4)?AGG4)Terminologi Medis Pengenalan Istilah
Medis4)e&(6/0/"1/^)g-/%1-#)C$%!"($,)*!+$/4
*!#/2/#$) 9,1$'/2) !"#$%&'&($) *!+$,4) 5$/0,!,)
GA) 5!,!#3!") ?AG?) #!'/'-$) 211.^SS0/#-,T
kesehatan.com/memahami-istilah-medis.
B-,1$6/%1&) `4) ?AGA4) Statistik Rumah Sakit Untuk
Pengambilan Keputusan. Yogyakarta : Graha
9'#-4)F/')^)GKTGQ4
C-+"/) B94) ?AAQ4Kompetensi Perekam Medis.
5$/0,!,^)1/%((/')??)*/"!1)?AGG4)211.^SSUUU4
"/%&]!%1!"4%!1S#&+-'!,4.2.h%/#!iR!U,jY
'!i/"1$]'!j,$+iGHM
SIMPULAN
C-($6&%&4)?AGA4)Statistik Untuk Penelitian. Bandung:
Alfabeta.
>!%-'$,/%)+$/(%&,$,)./+/)!%-'$,/%) +$/(%&,$,) ./+/)