Surat Pernyataan Beasiswa S3 Luar Negeri 2017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

NIK

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Alamat

:

HP

:

Alamat E-mail

:

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa:
1. Tidak sedang menerima beasiswa penuh (full scholarship) dari sumber lain
2. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi
yang bertentangan dengan ideologi Pancasila
3. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik
4. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang di tetapkan Pemerintah Aceh
5. Tidak mengajukan perpindahan Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi dan
6. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun. Saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi
akademik serta sanksi hukum apabila saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas.
Demikian, Surat Pernyataan ini ditandatangani setelah saya pahami isinya.

......................, ........... 2017

Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000

Nama Lengkap dan Tanda Tangan