Surat Pernyataan Pengajuan Beasiswa Surat Pernyataan21

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: xxx

Nomor Induk Mahasiswa

: xxx

Jurusan

: xxx

Program Studi

: xxx

Perguruan Tinggi

: xxx

Tempat/Tanggal lahir

: xxx

Alamat

: xxx

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,
1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain
2. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
3. ............................................................................................................................................

Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan berkas pengajuan Beasiswa
..........................................................
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya melanggar pernyataan
tersebut, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, ..........................

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan
Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada

Ir. M. Waziz Wildan, M.Sc, Ph.D.
NIP 196805121994031003

Hormat Saya,
Yang membuat pernyataan
Materai 6000

................................................
......................................