Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Lain

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama mahasiswa

: ………………………………………………………

Nomor Pokok Mahasiswa

: ………………………………………………………

Program / Jurusan

: D3 / S1 : MI / TI / SI *

Alamat

: ………………………………………………………
………………………………………………………

Nomor Telpon / HP

: ……………………………………………………...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pada tahun akademik 2011/2012
tidak menerima beasiswa / ikatan dinas dari instansi / lembaga tertentu.
Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi
dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.
Yogyakarta, .........................
Yang membuat pernyataan
Mengetahui
PUKET III
Materai Rp.6.000

Drs. Muhammad Idris P., MM
NIK. 190.302.004

*) coret yang tidak perlu

........................................

NIM : .............................