10. SURAT PERNYATAAN PENERIMA KINERJA

SURAT PERNYATAAN KINERJA
PENERIMA BANTUAN TUNJANGAN PROFESI GURU
TAHUN 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lengkap
: .........................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: .........................................................................................................
Nama RA/Madrasah
: .........................................................................................................
Alamat RA/Madrasah
: .........................................................................................................
Telepon/faks/e-mail
: .........................................................................................................
Nama Ibu Kandung
: .........................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bukan CPNS / PNS;
2. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madrasah dengan total beban
kerja
per

minggu
:
.............
( .......................................................................) Jam Tatap Muka;
3. Dengan menerima bantuan tunjangan profesi guru ini, akan
meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta
didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar
mereka;
4. Akan mengembalikan bantuan tunjangan profesi guru sejumlah
yang pernah saya terima ke Kas Negara jika ternyata saya tidak
memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima
bantuan tunjangan profesi guru; dan
5. Tidak akan menuntut kepada Kementerian Agama untuk diangkat
sebagai CPNS/PNS;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguhsungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari ternyata saya
tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Surabaya,
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp.6.000

...........................................
10