BLANKO SURAT PERNYATAAN PENERIMA TUNJANGAN KEHORMATAN GB

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN KEHORMATAN GURU BESAR
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama

:

NIP

:

Nomor Sertifikat

:

Fakultas

:

Departemen

:

Alamat

:

:

Berdasarkan Pasal 49 ayat 2 Undang Undang No 14 Tahun 2005 Tentang Guru dan Dosen,
pasal 10 ayat 4 Peraturan Pemerintah No 37 Tahun 2009 Tentang Dosen, maka Saya
menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi beberapa kewajiban sebagai berikut :
1. Melaksanakan beban Tridharma Perguruan Tinggi tidak kurang dari 12 SKS per
semester.
2. Memenuhi kewajiban khusus guru besar yaitu menulis buku, menghasilkan karya
ilmiah dan menyebarluaskan gagasan.
Apabila Saya tidak dapat memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas, maka Saya
bertanggung jawab mutlak untuk mengembalikan tunjangan khusus yang telah dibayarkan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Dekan Fakultas .............................

Surabaya,........................................2017
Yang menyatakan,
Matrei
6.000

___________________________
NIP

_________________________________
NIP