Surat Pernyataan Kinerja (purwanti)

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,
Nama Lengkap

: PURWANTI,S.Pd

Tempat tanggal lahir

: Bojonegoro, 28 Mei 1989

Tempat Tugas

: MTs. Baitul Muttaqin

Alamat tempat tugas

: Jln. Kauman No. 04 Desa Tumbrasanom Kec. Kedungadem
Kab. Bojonegoro

Telepon/HP

: 0857 3233 5989

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Telah mengabdi sebagai Guru RA/Madrasah selama : 6 ( Enam ) tahun; dan masih aktif
melaksanakan tugas pembelajaran sejak bulan Januari 2012 sampai sekarang;
2. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah sebagai Guru Kelas / Mata Pelajaran*)
Ilmu Pengetahuan Sosial ( IPS ) dengan total beban kerja perminggu : 12 ( Dua Belas ) jam
pelajaran;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke kas
negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/ persyaratan sebagai penerima tunjangan
fungsional sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh Kementerian
Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.
6. Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS baik Dinas/Kemenag dan
7. Tidak double penerimaan dengan lembaga lain di dalam/luar Kabupaten.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika

dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
diberi sanksi oleh Kementerian Agama, sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku;
Bojonegoro, 07 Desember 2015
Yang membuat pernyataan,

PURWANTI,S.Pd
*) coret tidak perlu