Perbedaan Siklus Menstruasi Ibu yang Menggunakan KB IUD dan Suntik depo provera di wilayah kerja puskesmas Mandala Medan 2014

Lampiran 1
INFORMED CONSENT

Perihal

: Pemberian informasi

Lampiran : Satu lembar

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian dengan judul ”Perbedaan
Siklus Menstruasi Ibu yang Menggunakan KB IUD dan suntik depo provera diwilayah
kerja puskesmas Mandala Medan 2014” sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan,
saya mohon ketersediaan ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Untuk itu saya mohon kerja sama dengan memberikan informasi dengan menjawab
setiap butir pertanyaan yang diajukan sesuai dengan kemampuan ibu yang sebenarnya.
Penelitian ini tidak dilakukan tindakan apapun pada ibu, dan saya akan menjaga
kerahasiaan jawaban yang ibu berikan. Penelitian ini hanya akan digunakan untuk
kepentingan pendidikan serta perkembangan ilmu pengetahuan.
Atas bantuan dan kerja sama yang baik, saya ucapkan terima kasih.

Medan, mei 2014
Hormat Saya

(Peneliti)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
NAMA

: ………………………..

UMUR

: ………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut

berpartisipasi menjadi responden peneliti yang dilakukan oleh mahasisiwi Universitas
Sumatra Utara Fakultas Keperawatan jurusan D-IV Bidan Pendidik yang bernama
Purnama Sari Dewi Gultom (Nim : 135102071) dengan judul ” Perawatan Payudara
pada Ibu Nifas di Klinik Bersalin Vina Kecamatan Medan Baru Tahun 2014 ”.
Saya menjadi responden tanpa paksaan dari pihak manapun karena saya
mengetahui bahwa keterangan yang akan saya berikan sangat besar manfaatnya bagi
kelanjutan penelitian peneliti.

Medan,
Maret 2014
Responden

(………………………….)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

KUESINOER
PERBEDAAN POLA MENSTRUASI IBU YANG MENGGUNAKAN KB

IUD DAN SUNTIK DEPO PROVERA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014

Petunjuk : jawablah salah satu pertanyaan dengan tepat dan benar sesuai dengan
yang ibu ketahui dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yang telah
disediakan.
1. Data responden
1. Nama Responden
2. Umur
3. Tingkat pendidikan

1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.
3.

a.
b.
4.
a.
b.
c.
5.
a.
b.
c.

:
:
:

Sd

Smp
Sma
4. Alat kontarsepsi yang digunakan : .........................................

Berapa hari biasannya ibu mendapatkan haid ?
< 3 hari
3-7 hari
> 7 hari
Berapa hari selang antara haid sekarang dengan haid berikutnya ?
< 28 hari
28-35 hari
> 35 hari
Apakah setiap bulannya ibu mendapatkan haid ?
Ya
Tidak
Berapa kali banyaknya ibu mengganti duk selama haid dalam sehari ?
1 kali ganti duk
2 kali ganti duk
3 kali ganti duk
Apa sifat darah ibu selama mendapatkan haid?
Encer
Kental
Menggumpal

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Nining Suryani

Nim

: 135102110

Tempat/Tanggal Lahir

: Lawe Sigala-gala/01 November 1992

Anak Ke

: 2 dari 3 bersaudara

Alamat

: Jl. Medan – Kutacane, Lawe Pakam

Riwayat Pendidikan

:

1. 1998 – 2004

: MIN Lawe Sigala-gala

2. 2004 – 2007

: Pesantren Madrasah Ulumul Qur’an Langsa

3. 2007 – 2010

: SMA.Negeri 1 Lawe Sigala-gala

4. 2010 – 2013

: D-3 Kebidanaan Mitra Husada Medan

5. 2014-Sekarang

: D-4 Bidan Pendidik USU

Universitas Sumatera Utara