Perbandingan Kadar Natrium Darah Antara Penderita Preeklampsia Berat Eklampsia Dengan Kehamilan Normal
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Preeklampsia merupakan kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil diatas 20
minggu, bersalin, dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias: hipertensi, proteinuria, oedem
atau keduanya.
Sedangkan seorang wanita dikatakan eklampsia bila memenuhi kriteria
preeklampsia dan disertai dengan kejang – kejang ( yang bukan disebabkaan oleh penyakit
neurologis seperti epilepsi ) dan atau koma. Ibu tersebut tidak menunjukkan tanda – tanda
kelainan vaskular atau hipertensi sebelumnya. 4,5,6
Kaki membengkak seringkali dialami wanita hamil, terutama pada akhir trimester
ketiga hingga menjelang kelahiran. Pembengkakan di kaki ini, dianggap normal, jika tidak
diikuti dengan kenaikan tekanan darah. 7,8,9
Kumpulan gejala ini berhubungan dengan vasospasme, peningkatan resistensi
pembuluh darah perifer, dan penurunan perfusi organ. Kelainan yang berupa lesi vaskuler
terdapat pada banyak sistem organ termasuk plasenta, juga terdapat peningkatan aktivasi
trombosit dan aktivasi sitem koagulasi.
5
4
2.2. Etiologi
Etiologi penyakit ini sampai sekarang belum dapat diketahui dengan pasti. Banyak
teori-teori dikemukakan tetapi belum ada yang mampu memberi jawaban yang memuaskan
tentang penyebabnya sehingga disebut sebagai “penyakit teori”.
Teori yang dapat diterima harus dapat menerangkan hal-hal tersebut:
1. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion,
dan mola hidatidosa.Terpajan vilus korion untuk pertama kali
2. sebab bertambahnya frekuensi pada bertambahnya usia kehamilan.
3. sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam
uterus.
4.
sebab jarangnya kejadian-kejadian pre-eklampsi pada kehamilan-kehamilan
berikutnya.
5. sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.
Sampai saat ini etiologi preeklampsia masih belum jelas, terdapat 4 hipotesis
mengenai etiologi preeklampsia: (4)
1. Iskemia plasenta; invasi trofoblast yang tidak normal terhadap arteri spiralis
menyebabkan berkurangnya sirkulasi uteroplasenta yang dapat berkembang
menjadi iskemia plasenta.
5
6
Implantasi plasenta normal yang memperlihatkan proliferasi trofoblas ekstravilus membentuk
satu kolom di bawah vilus penambat. Trofoblas ekstravilus menginvasi desidua dan berjalan
sepanjang bagian dalam arteriol spiralis. Hal ini menyebabkan endotel dan dinding pembuluh
vaskular diganti diikuti oleh pembesaran pembuluh darah (Dari Rogers et al., 1999, dengan
izin).
2. Peningkatan toksisitas very low density lipoprotein
3. Maladaptasi imunologi, yang menyebabkan gangguan invasi arteri spiralis oleh sel
– sel sinsitiotrofoblast dan disfungsi sel endotel yang diperantarai oleh
peningkatan pelepasan sitokin, enzim proteolitik dan radikal bebas.
4. Genetik
Teori yang dapat dikemukakan saat ini adalah akibat dari iskemia plasenta. Banyak
faktor yang menyebabkan preeklampsia, diantara faktor-faktor itu yang ditemukan seringkali
sukar ditentukan mana yang sebab mana yang akibat. 4,5
7
Teori-teori tersebut antara lain :7,8
1. Peran prostasiklin dan tromboksan.
Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler sehingga
penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi
penggumpalan dan fibrinolisin, yang kemudian diganti oleh trombin dan plasmin.
Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi
tombosit menyebabkan pelepasan tromboksan dan serotonin, sehingga terjadi vasospasme
dan kerusakan endotel.
2. Peran faktor imunologis
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan
berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan
blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang makin sempurna
adalah pada kehamilan berikutnya.
8
3. Peran faktor genetik/familial
Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa preeklampsia berat kemungkinan suatu sifat
yang resesif. Walaupun belum dapat dipastikan diduga genotipe ibu dan janin merupakan
faktor predisposisi penyakit tersebut.
2.3 Insidens dan Faktor Resiko Preeklampsia
Insidens preeklamsia relatif stabil antara 4-5 kasus per 10.000 kelahiran hidup pada
negara maju. Pada negara berkembang insidens bervariasi antara 6-10 kasus per 10.000
kelahiran hidup. Angka kematian ibu bervariasi antara 0%-4%. Kematian ibu meningkat
karena komplikasi yang dapat mengenai berbagai sistem tubuh. Penyebab kematian
terbanyak ibu adalah perdarahan intraserebral dan oedem paru. Kematian perinatal berkisar
antara 10%-28%. Penyebab terbanyak kematian perinatal disebabkan karena prematuritas,
pertumbuhan janin terhambat, dan meningkatnya karena solutio plasenta. Sekitar kurang
lebih 75% eklampsi terjadi antepartum dan 25% terjadi pada postpartum. Hampir semua
kasus ( 95% ) eklampsi antepartum terjadi pada terjadi trisemester ketiga. 4,7,8
Dilaporkan angka kejadian rata-rata sebanyak 6% dari seluruh kehamilan dan 12 %
pada kehamilan primigravida. Lebih banyak dijumpai pada primigravida daripada
multigravida terutama primigravida usia muda. 4,7,8
Pencegahan sangat penting dalam mengantisipasi kejadian preeklampsia, hal ini
termasuk mengetahui wanita – wanita hamil yang mana yang mempunyai faktor resiko tinggi
untuk timbulnya preeklampsia 4.
Faktor – faktor resiko preeklampsia adalah: 4
1. Nullipara
9
2. Kehamilan ganda
3. Obesitas
4. Riwayat keluarga preeklampsia – eklampsia
5. Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya
6. Abnormal uterine Doppler pada kehamilan 18 dan 24 minggu
7. Diabetes mellitus gestasional
8. Adanya trombofilia
9. Adanya hipertensi atau penyakit ginjal
2.4 Patofisiologi
Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya spasme
pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air.
Bila dianggap bahwa spasmus
arteriolar juga ditemukan diseluruh tubuh, maka mudah dimengerti bahwa tekanan darah
yang meningkat nampaknya merupakan usaha mengatasi kenaikan tahanan perifer, agar
oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Peningkatan berat badan dan oedema yang disebabkan
penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial belum diketahui sebabnya. Telah
diketahui bahwa pada preeklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan kadar
prolaktin
yang
mempertahankan
tinggi
daripada
volume
kehamilan
plasma dan
normal.
Aldosteron
penting
untuk
mengatur retensi air dan natrium.
Pada
preeklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat. 4,5,8,9
a. Perubahan Kardiovaskuler
Turunnya tekanan darah pada kehamilan normal ialah karena vasodilatasi perifer yang
diakibatkan turunnya tonus otot polos arteriol, mungkin akibat meningkatnya kadar
progesteron di sirkulasi, dan atau menurunnya kadar vasokonstriktor seperti angiotensin II
10
dan adrenalin serta noradrenalin, dan atau menurunnya respon terhadap zat-zat
vasokonstriktor tersebut akan meningkatnya produksi vasodilator atau prostanoid seperti
PGE2 atau PGI2. Pada trimester ketiga akan terjadi peningkatan tekanan darah yang normal
ke tekanan darah sebelum hamil.
(4,8,9)
Kurang lebih sepertiga pasien dengan preeklampsia akan terjadi pembalikan ritme
diurnalnya, sehingga tekanan darahnya akan meningkat pada malam hari.
b. Regulasi Volume Darah
Pengendalian garam dan homeostasis juga
meningkat pada preeklampsia.
Kemampuan untuk mengeluarkan natrium juga terganggu tapi pada derajat mana hal ini
terjadi adalah sangat bervariasi dan pada keadaan berat mungkin tidak dijumpai adanya
oedem. Bahkan jika dijumpai oedem interstitial, volume plasma adalah lebih rendah
dibandingkan pada wanita hamil normal dan akan terjadi hemokonsentrasi. Terlebih lagi
suatu penurunan atau suatu peningkatan ringan volume plasma dapat menjadi tanda awal
hipertensi. (4,5,6,8,10.11)
c. Volume darah, hematokrit, dan viskositas darah
Rata-rata volume plasma menurun 500 ml pada preeklampsia dibandingkan hamil
normal, penurunan ini lebih erat hubungannya dengan wanita yang melahirkan BBLR. (4,6,8)
d. Aliran Darah di Organ-Organ
1. Aliran darah di otak
Pada preeklampsia arus darah dan konsumsi oksigen berkurang 20%. Hal ini
berhubungan dengan spasme pembuluh darah otak yang mungkin merupakan suatu faktor
penting dalam terjadinya kejang pada preeklampsia maupun perdarahan otak. (4,5,9)
11
2. Aliran darah ginjal dan fungsi ginjal
Terjadi perubahan arus darah ginjal dan fungsi ginjal yang sering menjadi pertanda
pada kehamilan muda. Pada preeklampsia arus darah efektif ginjal rata-rata berkurang 20%
(dari 750 ml menjadi 600ml/menit) dan filtrasi glomerulus berkurang rata-rata 30% (dari 170
menjadi 120ml/menit) sehingga terjadi penurunan filtrasi. Pada kasus berat akan terjadi
oligouria, uremia dan pada sedikit kasus dapat terjadi nekrosis tubular dan kortikal. (4,5,9,12,13)
Plasenta ternyata membentuk renin dalam jumlah besar, yang fungsinya mungkin
untuk dicadangkan untuk menaikan tekanan darah dan menjamin perfusi plasenta yang
adekuat. Pada kehamilan normal renin plasma, angiotensinogen, angiotensinogen II dan
aldosteron semuanya meningkat nyata diatas nilai normal wanita tidak hamil. Perubahan ini
merupakan kompensasi akibat meningkatnya kadar progesteron dalam sirkulasi. Pada
kehamilan normal efek progesteron diimbangi oleh renin, angiotensin dan aldosteron, namun
keseimbangan ini tidak terjadi pada preeklampsi. Sperof (1973) menyatakan bahwa dasar
terjadinya preeklampsia adalah iskemi uteroplasenter, dimana terjadi ketidak seimbangan
antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi sirkulasi darah plasentanya yang
berkurang. Apabila terjadi hipoperfusi uterus, akan dihasilkan lebih banyak renin uterus yang
mengakibatkan vasokonstriksi dan meningkatnya kepekaan pembuluh darah, disamping itu
angiotensin menimbulkan vasodilatasi lokal pada uterus akibat efek prostaglandin sebagai
mekanisme kompensasi dari hipoperfusi uterus. 4,14
Glomerulus filtration rate (GFR) dan arus plasma ginjal menurun pada preeklampsi
tapi karena hemodinamik pada kehamilan normal meningkat 30% sampai 50%, maka nilai
pada preeklampsi masih diatas atau sama dengan nilai wanita tidak hamil. Klirens fraksi asam
urat juga menurun, kadang-kadang beberapa minggu sebelum ada perubahan pada GFR, dan
12
hiperuricemia dapat merupakan gejala awal. Dijumpai pula peningkatan pengeluaran protein,
biasanya ringan sampai sedang, namun preeklampsia merupakan penyebab terbesar sindrom
nefrotik pada kehamilan. 4,5
Penurunan hemodinamik ginjal dan peningkatan protein urin adalah bagian dari lesi
morfologi khusus yang melibatkan pembengkakan sel-sel intrakapiler glomerulus, yang
merupakan tanda khas patologi ginjal pada preeklampsia. 4,5
3. Aliran darah uterus dan choriodesidua
Perubahan arus darah di uterus dan choriodesidua adalah perubahan patofisiologi
terpenting pada preeklampsi, dan mungkin merupakan faktor penentu hasil kehamilan.
Namun yang disayangkan belum ada satupun metode pengukuran arus darah yang
memuaskan baik di uterus maupun didesidua. 4,5,15
4. Aliran darah di paru-paru
Kematian ibu pada preeklampsi dan eklampsi biasanya oleh karena edema paru yang
menimbulkan dekompensasi cordis. 5
5. Aliran darah di mata
Dapat dijumpai adanya edema dan spasme pembuluh darah. Bila terjadi hal-hal
tersebut, maka harus dicurigai terjadinya PEB. Gejala lain yang mengarah ke eklampsia
adalah skotoma, diplopia dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh adanya perubahan
peredaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri atau dalam retina. 5
13
6. Keseimbangan air dan elektrolit
Terjadi peningkatan kadar gula darah yang meningkat untuk sementara, asam laktat
dan asam organik lainnya, sehingga konvulsi selesai, zat-zat organik dioksidasi dan
dilepaskan natrium yang lalu bereaksi dengan karbonik dengan terbentuknya natrium
bikarbonat. Dengan demikian cadangan alkali dapat pulih kembali. 4,5,15,16
7. Fungsi Hepar
Pada wanita dengan preeklampsia berat/eklampsia, hati mungkin terkena. Kelainan
bersifat unik dan dasar perubahan pada hepar ialah vasospasme, iskemia dan perdarahan.
Derajat disfungsi dan perubahan histologis yang terjadi dapat sangat bervariasi.
Trombositopenia sering menyertai peningkatan kadar transaminase serum. Walaupun dapat
bervariasi dari 50 sampai 3000 U/l, kadar aspartat aminotransferase biasanya kurang dari 500
U/l. Kadar bilirubin serum kadang-kadang sedikit meningkat. Bila terjadi perdarahan pada sel
periportal lobus perifer akan terjadi nekrosis sel hepar dan peningkatan enzim hepar.
Perdarahan ini dapat meluas hingga di bawah kapsula hepar dan disebut subkapsular
hematoma. Subkapsular hematoma menimbulkan rasa nyeri di daerah epigastrium dan dapat
14
menimbulkan ruptur hepar dan terjadi perdarahan hebat dan fatal sehingga perlu
pembedahan.
2.5 Manifestasi Klinis
Dua gejala yang sangat penting pada preeklampsia yaitu hipertensi dan proteinuria,
merupakan kelainan yang biasanya tidak disadari oleh wanita hamil. Pada waktu keluhan
seperti sakit kepala, gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium mulai timbul, kelainan
tersebut biasanya sudah berat. 4,5,7,9,14,15,16
Tekanan darah
Kelainan dasar pada preeklampsi adalah vasospasme arteriol, sehingga tidak
mengherankan bila tanda peringatan awal yang paling bisa diandalkan adalah peningkatan
tekanan darah. Tekanan diastolik mungkin merupakan tanda prognostik yang lebih andal
dibandingakan tekanan sistolik, dan tekanan diastolik sebesar 90 mmHg atau lebih menetap
menunjukan keadaan abnormal.
4,5,7,9,14,15,16
Kenaikan Berat badan
Peningkatan berat badan yang terjadi tiba-tiba dapat mendahului serangan
preeklampsia, dan bahkan kenaikan berat badan yang berlebihan merupakan tanda pertama
preeklampsia pada wanita. Peningkatan berat badan sekitar 0,45 kg perminggu adalah normal
tetapi bila melebihi dari 1 kilo dalam seminggu atau 3 kilo dalam sebulan maka kemungkinan
terjadinya preeklampsia harus dicurigai. Peningkatan berat badan yang mendadak serta
berlebihan terutama disebabkan oleh retensi cairan dan selalu dapat ditemukan sebelum
timbul gejala edem non dependen yang terlihat jelas, seperti kelopak mata yang
membengkak, kedua tangan atau kaki yang membesar. 4,5,7,9,14,15,16
15
Proteinuria
Derajat proteinuria sangat bervariasi menunjukan adanya suatu penyebab fungsional
(vasospasme) dan bukannya organik. Pada preeklampsia awal, proteinuria mungkin hanya
minimal atau tidak ditemukan sama sekali. Pada kasus yang paling berat, proteinuria biasanya
dapat ditemukan dan mencapai 10 gr/lt. Proteinuria hampir selalu timbul kemudian
dibandingkan dengan hipertensi dan biasanya lebih belakangan daripada kenaikan berat
badan yang berlebihan. 4,5,7,9,14,15,16
Nyeri kepala
Jarang ditemukan pada kasus ringan, tetapi akan semakin sering terjadi pada kasuskasus yang lebih berat. Nyeri kepala sering terasa pada daerah frontalis dan oksipitalis, dan
tidak sembuh dengan pemberian analgesik biasa. Pada wanita hamil yang mengalami
serangan eklampsi, nyeri kepala hebat hampir dipastikan mendahului serangan kejang
pertama. 4,5,7,9,14,15,16
Nyeri epigastrium
Nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas merupakan keluhan yang sering
ditemukan preeklampsi berat dan dapat menunjukan serangan kejang yang akan terjadi.
Keluhan ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsula hepar akibat oedem atau perdarahan.
4,5,7,9,14,15,16
Gangguan penglihatan
Seperti pandangan yang sedikit kabur, skotoma hingga kebutaan sebagian atau total.
Disebabkan oleh vasospasme, iskemia dan perdarahan ptekie pada korteks oksipital
16
Fisiologi Natrium
Natrium adalah kation terbanyak dalam cairan ekstrasel, jumlahnya bisa mencapai 60
mEq per kilogram berat badan dan sebagian kecil (sekitar 10-14 mEq/L) berada dalam cairan
intrasel4,8. Lebih dari 90% tekanan osmotik di cairan ekstrasel ditentukan oleh garam yang
mengandung natrium, khususnya dalam bentuk natrium klorida (NaCl) dan natrium
bikarbonat (NaHCO3) sehingga perubahan tekanan osmotik pada cairan ekstrasel
menggambarkan perubahan konsentrasi natrium3. Perbedaan kadar natrium intravaskuler dan
interstitial disebabkan oleh keseimbangan Gibbs - Donnan, sedangkan perbedaan kadar
natrium dalam cairan ekstrasel dan intrasel disebabkan oleh adanya transpor aktif dari
natrium keluar sel yang bertukar dengan masuknya kalium ke dalam sel (pompa Na+K+).18,20
Kadar natrium dalam cairan ekstrasel dan cairan intrasel dapat dilihat pada Tabel 1. Jumlah
natrium dalam tubuh merupakan gambaran keseimbangan antara natrium yang masuk dan
natrium yang dikeluarkan. Pemasukan natrium yang berasal dari diet melalui epitel mukosa
saluran cerna dengan proses difusi dan pengeluarannya melalui ginjal atau saluran cerna atau
keringat di kulit.19,21 Pemasukan dan pengeluaran natrium perhari mencapai 48-144 mEq.
17
Jumlah natrium yang keluar dari traktus gastrointestinal dan kulit kurang dari 10%.
Cairan yang berisi konsentrasi natrium yang berada pada saluran cerna bagian atas hampir
mendekati cairan ekstrasel, namun natrium direabsorpsi sebagai cairan pada saluran cerna
bagian bawah, oleh karena itu konsentrasi natrium pada feses hanya mencapai 40 mEq/L18.
Keringat adalah cairan hipotonik yang berisi natrium dan klorida. Kandungan natrium pada
cairan keringat orang normal rerata 50 mEq/L. Jumlah pengeluaran keringat akan meningkat
sebanding dengan lamanya periode terpapar pada lingkungan yang panas, latihan fisik dan
demam18. Ekskresi natrium terutama dilakukan oleh ginjal. Pengaturan eksresi ini dilakukan
untuk mempertahankan homeostasis natrium, yang sangat diperlukan untuk mempertahankan
volume cairan tubuh. Natrium difiltrasi bebas di glomerulus, direabsorpsi secara aktif 6065% di tubulus proksimal bersama dengan H2O dan klorida yang direabsorpsi secara pasif,
sisanya direabsorpsi di lengkung henle (25-30%), tubulus distal (5%) dan duktus koligentes
(4%). Sekresi natrium di urine
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Preeklampsia merupakan kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil diatas 20
minggu, bersalin, dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias: hipertensi, proteinuria, oedem
atau keduanya.
Sedangkan seorang wanita dikatakan eklampsia bila memenuhi kriteria
preeklampsia dan disertai dengan kejang – kejang ( yang bukan disebabkaan oleh penyakit
neurologis seperti epilepsi ) dan atau koma. Ibu tersebut tidak menunjukkan tanda – tanda
kelainan vaskular atau hipertensi sebelumnya. 4,5,6
Kaki membengkak seringkali dialami wanita hamil, terutama pada akhir trimester
ketiga hingga menjelang kelahiran. Pembengkakan di kaki ini, dianggap normal, jika tidak
diikuti dengan kenaikan tekanan darah. 7,8,9
Kumpulan gejala ini berhubungan dengan vasospasme, peningkatan resistensi
pembuluh darah perifer, dan penurunan perfusi organ. Kelainan yang berupa lesi vaskuler
terdapat pada banyak sistem organ termasuk plasenta, juga terdapat peningkatan aktivasi
trombosit dan aktivasi sitem koagulasi.
5
4
2.2. Etiologi
Etiologi penyakit ini sampai sekarang belum dapat diketahui dengan pasti. Banyak
teori-teori dikemukakan tetapi belum ada yang mampu memberi jawaban yang memuaskan
tentang penyebabnya sehingga disebut sebagai “penyakit teori”.
Teori yang dapat diterima harus dapat menerangkan hal-hal tersebut:
1. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion,
dan mola hidatidosa.Terpajan vilus korion untuk pertama kali
2. sebab bertambahnya frekuensi pada bertambahnya usia kehamilan.
3. sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam
uterus.
4.
sebab jarangnya kejadian-kejadian pre-eklampsi pada kehamilan-kehamilan
berikutnya.
5. sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.
Sampai saat ini etiologi preeklampsia masih belum jelas, terdapat 4 hipotesis
mengenai etiologi preeklampsia: (4)
1. Iskemia plasenta; invasi trofoblast yang tidak normal terhadap arteri spiralis
menyebabkan berkurangnya sirkulasi uteroplasenta yang dapat berkembang
menjadi iskemia plasenta.
5
6
Implantasi plasenta normal yang memperlihatkan proliferasi trofoblas ekstravilus membentuk
satu kolom di bawah vilus penambat. Trofoblas ekstravilus menginvasi desidua dan berjalan
sepanjang bagian dalam arteriol spiralis. Hal ini menyebabkan endotel dan dinding pembuluh
vaskular diganti diikuti oleh pembesaran pembuluh darah (Dari Rogers et al., 1999, dengan
izin).
2. Peningkatan toksisitas very low density lipoprotein
3. Maladaptasi imunologi, yang menyebabkan gangguan invasi arteri spiralis oleh sel
– sel sinsitiotrofoblast dan disfungsi sel endotel yang diperantarai oleh
peningkatan pelepasan sitokin, enzim proteolitik dan radikal bebas.
4. Genetik
Teori yang dapat dikemukakan saat ini adalah akibat dari iskemia plasenta. Banyak
faktor yang menyebabkan preeklampsia, diantara faktor-faktor itu yang ditemukan seringkali
sukar ditentukan mana yang sebab mana yang akibat. 4,5
7
Teori-teori tersebut antara lain :7,8
1. Peran prostasiklin dan tromboksan.
Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler sehingga
penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi
penggumpalan dan fibrinolisin, yang kemudian diganti oleh trombin dan plasmin.
Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi
tombosit menyebabkan pelepasan tromboksan dan serotonin, sehingga terjadi vasospasme
dan kerusakan endotel.
2. Peran faktor imunologis
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan
berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan
blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang makin sempurna
adalah pada kehamilan berikutnya.
8
3. Peran faktor genetik/familial
Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa preeklampsia berat kemungkinan suatu sifat
yang resesif. Walaupun belum dapat dipastikan diduga genotipe ibu dan janin merupakan
faktor predisposisi penyakit tersebut.
2.3 Insidens dan Faktor Resiko Preeklampsia
Insidens preeklamsia relatif stabil antara 4-5 kasus per 10.000 kelahiran hidup pada
negara maju. Pada negara berkembang insidens bervariasi antara 6-10 kasus per 10.000
kelahiran hidup. Angka kematian ibu bervariasi antara 0%-4%. Kematian ibu meningkat
karena komplikasi yang dapat mengenai berbagai sistem tubuh. Penyebab kematian
terbanyak ibu adalah perdarahan intraserebral dan oedem paru. Kematian perinatal berkisar
antara 10%-28%. Penyebab terbanyak kematian perinatal disebabkan karena prematuritas,
pertumbuhan janin terhambat, dan meningkatnya karena solutio plasenta. Sekitar kurang
lebih 75% eklampsi terjadi antepartum dan 25% terjadi pada postpartum. Hampir semua
kasus ( 95% ) eklampsi antepartum terjadi pada terjadi trisemester ketiga. 4,7,8
Dilaporkan angka kejadian rata-rata sebanyak 6% dari seluruh kehamilan dan 12 %
pada kehamilan primigravida. Lebih banyak dijumpai pada primigravida daripada
multigravida terutama primigravida usia muda. 4,7,8
Pencegahan sangat penting dalam mengantisipasi kejadian preeklampsia, hal ini
termasuk mengetahui wanita – wanita hamil yang mana yang mempunyai faktor resiko tinggi
untuk timbulnya preeklampsia 4.
Faktor – faktor resiko preeklampsia adalah: 4
1. Nullipara
9
2. Kehamilan ganda
3. Obesitas
4. Riwayat keluarga preeklampsia – eklampsia
5. Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya
6. Abnormal uterine Doppler pada kehamilan 18 dan 24 minggu
7. Diabetes mellitus gestasional
8. Adanya trombofilia
9. Adanya hipertensi atau penyakit ginjal
2.4 Patofisiologi
Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya spasme
pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air.
Bila dianggap bahwa spasmus
arteriolar juga ditemukan diseluruh tubuh, maka mudah dimengerti bahwa tekanan darah
yang meningkat nampaknya merupakan usaha mengatasi kenaikan tahanan perifer, agar
oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Peningkatan berat badan dan oedema yang disebabkan
penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial belum diketahui sebabnya. Telah
diketahui bahwa pada preeklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan kadar
prolaktin
yang
mempertahankan
tinggi
daripada
volume
kehamilan
plasma dan
normal.
Aldosteron
penting
untuk
mengatur retensi air dan natrium.
Pada
preeklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat. 4,5,8,9
a. Perubahan Kardiovaskuler
Turunnya tekanan darah pada kehamilan normal ialah karena vasodilatasi perifer yang
diakibatkan turunnya tonus otot polos arteriol, mungkin akibat meningkatnya kadar
progesteron di sirkulasi, dan atau menurunnya kadar vasokonstriktor seperti angiotensin II
10
dan adrenalin serta noradrenalin, dan atau menurunnya respon terhadap zat-zat
vasokonstriktor tersebut akan meningkatnya produksi vasodilator atau prostanoid seperti
PGE2 atau PGI2. Pada trimester ketiga akan terjadi peningkatan tekanan darah yang normal
ke tekanan darah sebelum hamil.
(4,8,9)
Kurang lebih sepertiga pasien dengan preeklampsia akan terjadi pembalikan ritme
diurnalnya, sehingga tekanan darahnya akan meningkat pada malam hari.
b. Regulasi Volume Darah
Pengendalian garam dan homeostasis juga
meningkat pada preeklampsia.
Kemampuan untuk mengeluarkan natrium juga terganggu tapi pada derajat mana hal ini
terjadi adalah sangat bervariasi dan pada keadaan berat mungkin tidak dijumpai adanya
oedem. Bahkan jika dijumpai oedem interstitial, volume plasma adalah lebih rendah
dibandingkan pada wanita hamil normal dan akan terjadi hemokonsentrasi. Terlebih lagi
suatu penurunan atau suatu peningkatan ringan volume plasma dapat menjadi tanda awal
hipertensi. (4,5,6,8,10.11)
c. Volume darah, hematokrit, dan viskositas darah
Rata-rata volume plasma menurun 500 ml pada preeklampsia dibandingkan hamil
normal, penurunan ini lebih erat hubungannya dengan wanita yang melahirkan BBLR. (4,6,8)
d. Aliran Darah di Organ-Organ
1. Aliran darah di otak
Pada preeklampsia arus darah dan konsumsi oksigen berkurang 20%. Hal ini
berhubungan dengan spasme pembuluh darah otak yang mungkin merupakan suatu faktor
penting dalam terjadinya kejang pada preeklampsia maupun perdarahan otak. (4,5,9)
11
2. Aliran darah ginjal dan fungsi ginjal
Terjadi perubahan arus darah ginjal dan fungsi ginjal yang sering menjadi pertanda
pada kehamilan muda. Pada preeklampsia arus darah efektif ginjal rata-rata berkurang 20%
(dari 750 ml menjadi 600ml/menit) dan filtrasi glomerulus berkurang rata-rata 30% (dari 170
menjadi 120ml/menit) sehingga terjadi penurunan filtrasi. Pada kasus berat akan terjadi
oligouria, uremia dan pada sedikit kasus dapat terjadi nekrosis tubular dan kortikal. (4,5,9,12,13)
Plasenta ternyata membentuk renin dalam jumlah besar, yang fungsinya mungkin
untuk dicadangkan untuk menaikan tekanan darah dan menjamin perfusi plasenta yang
adekuat. Pada kehamilan normal renin plasma, angiotensinogen, angiotensinogen II dan
aldosteron semuanya meningkat nyata diatas nilai normal wanita tidak hamil. Perubahan ini
merupakan kompensasi akibat meningkatnya kadar progesteron dalam sirkulasi. Pada
kehamilan normal efek progesteron diimbangi oleh renin, angiotensin dan aldosteron, namun
keseimbangan ini tidak terjadi pada preeklampsi. Sperof (1973) menyatakan bahwa dasar
terjadinya preeklampsia adalah iskemi uteroplasenter, dimana terjadi ketidak seimbangan
antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi sirkulasi darah plasentanya yang
berkurang. Apabila terjadi hipoperfusi uterus, akan dihasilkan lebih banyak renin uterus yang
mengakibatkan vasokonstriksi dan meningkatnya kepekaan pembuluh darah, disamping itu
angiotensin menimbulkan vasodilatasi lokal pada uterus akibat efek prostaglandin sebagai
mekanisme kompensasi dari hipoperfusi uterus. 4,14
Glomerulus filtration rate (GFR) dan arus plasma ginjal menurun pada preeklampsi
tapi karena hemodinamik pada kehamilan normal meningkat 30% sampai 50%, maka nilai
pada preeklampsi masih diatas atau sama dengan nilai wanita tidak hamil. Klirens fraksi asam
urat juga menurun, kadang-kadang beberapa minggu sebelum ada perubahan pada GFR, dan
12
hiperuricemia dapat merupakan gejala awal. Dijumpai pula peningkatan pengeluaran protein,
biasanya ringan sampai sedang, namun preeklampsia merupakan penyebab terbesar sindrom
nefrotik pada kehamilan. 4,5
Penurunan hemodinamik ginjal dan peningkatan protein urin adalah bagian dari lesi
morfologi khusus yang melibatkan pembengkakan sel-sel intrakapiler glomerulus, yang
merupakan tanda khas patologi ginjal pada preeklampsia. 4,5
3. Aliran darah uterus dan choriodesidua
Perubahan arus darah di uterus dan choriodesidua adalah perubahan patofisiologi
terpenting pada preeklampsi, dan mungkin merupakan faktor penentu hasil kehamilan.
Namun yang disayangkan belum ada satupun metode pengukuran arus darah yang
memuaskan baik di uterus maupun didesidua. 4,5,15
4. Aliran darah di paru-paru
Kematian ibu pada preeklampsi dan eklampsi biasanya oleh karena edema paru yang
menimbulkan dekompensasi cordis. 5
5. Aliran darah di mata
Dapat dijumpai adanya edema dan spasme pembuluh darah. Bila terjadi hal-hal
tersebut, maka harus dicurigai terjadinya PEB. Gejala lain yang mengarah ke eklampsia
adalah skotoma, diplopia dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh adanya perubahan
peredaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri atau dalam retina. 5
13
6. Keseimbangan air dan elektrolit
Terjadi peningkatan kadar gula darah yang meningkat untuk sementara, asam laktat
dan asam organik lainnya, sehingga konvulsi selesai, zat-zat organik dioksidasi dan
dilepaskan natrium yang lalu bereaksi dengan karbonik dengan terbentuknya natrium
bikarbonat. Dengan demikian cadangan alkali dapat pulih kembali. 4,5,15,16
7. Fungsi Hepar
Pada wanita dengan preeklampsia berat/eklampsia, hati mungkin terkena. Kelainan
bersifat unik dan dasar perubahan pada hepar ialah vasospasme, iskemia dan perdarahan.
Derajat disfungsi dan perubahan histologis yang terjadi dapat sangat bervariasi.
Trombositopenia sering menyertai peningkatan kadar transaminase serum. Walaupun dapat
bervariasi dari 50 sampai 3000 U/l, kadar aspartat aminotransferase biasanya kurang dari 500
U/l. Kadar bilirubin serum kadang-kadang sedikit meningkat. Bila terjadi perdarahan pada sel
periportal lobus perifer akan terjadi nekrosis sel hepar dan peningkatan enzim hepar.
Perdarahan ini dapat meluas hingga di bawah kapsula hepar dan disebut subkapsular
hematoma. Subkapsular hematoma menimbulkan rasa nyeri di daerah epigastrium dan dapat
14
menimbulkan ruptur hepar dan terjadi perdarahan hebat dan fatal sehingga perlu
pembedahan.
2.5 Manifestasi Klinis
Dua gejala yang sangat penting pada preeklampsia yaitu hipertensi dan proteinuria,
merupakan kelainan yang biasanya tidak disadari oleh wanita hamil. Pada waktu keluhan
seperti sakit kepala, gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium mulai timbul, kelainan
tersebut biasanya sudah berat. 4,5,7,9,14,15,16
Tekanan darah
Kelainan dasar pada preeklampsi adalah vasospasme arteriol, sehingga tidak
mengherankan bila tanda peringatan awal yang paling bisa diandalkan adalah peningkatan
tekanan darah. Tekanan diastolik mungkin merupakan tanda prognostik yang lebih andal
dibandingakan tekanan sistolik, dan tekanan diastolik sebesar 90 mmHg atau lebih menetap
menunjukan keadaan abnormal.
4,5,7,9,14,15,16
Kenaikan Berat badan
Peningkatan berat badan yang terjadi tiba-tiba dapat mendahului serangan
preeklampsia, dan bahkan kenaikan berat badan yang berlebihan merupakan tanda pertama
preeklampsia pada wanita. Peningkatan berat badan sekitar 0,45 kg perminggu adalah normal
tetapi bila melebihi dari 1 kilo dalam seminggu atau 3 kilo dalam sebulan maka kemungkinan
terjadinya preeklampsia harus dicurigai. Peningkatan berat badan yang mendadak serta
berlebihan terutama disebabkan oleh retensi cairan dan selalu dapat ditemukan sebelum
timbul gejala edem non dependen yang terlihat jelas, seperti kelopak mata yang
membengkak, kedua tangan atau kaki yang membesar. 4,5,7,9,14,15,16
15
Proteinuria
Derajat proteinuria sangat bervariasi menunjukan adanya suatu penyebab fungsional
(vasospasme) dan bukannya organik. Pada preeklampsia awal, proteinuria mungkin hanya
minimal atau tidak ditemukan sama sekali. Pada kasus yang paling berat, proteinuria biasanya
dapat ditemukan dan mencapai 10 gr/lt. Proteinuria hampir selalu timbul kemudian
dibandingkan dengan hipertensi dan biasanya lebih belakangan daripada kenaikan berat
badan yang berlebihan. 4,5,7,9,14,15,16
Nyeri kepala
Jarang ditemukan pada kasus ringan, tetapi akan semakin sering terjadi pada kasuskasus yang lebih berat. Nyeri kepala sering terasa pada daerah frontalis dan oksipitalis, dan
tidak sembuh dengan pemberian analgesik biasa. Pada wanita hamil yang mengalami
serangan eklampsi, nyeri kepala hebat hampir dipastikan mendahului serangan kejang
pertama. 4,5,7,9,14,15,16
Nyeri epigastrium
Nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas merupakan keluhan yang sering
ditemukan preeklampsi berat dan dapat menunjukan serangan kejang yang akan terjadi.
Keluhan ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsula hepar akibat oedem atau perdarahan.
4,5,7,9,14,15,16
Gangguan penglihatan
Seperti pandangan yang sedikit kabur, skotoma hingga kebutaan sebagian atau total.
Disebabkan oleh vasospasme, iskemia dan perdarahan ptekie pada korteks oksipital
16
Fisiologi Natrium
Natrium adalah kation terbanyak dalam cairan ekstrasel, jumlahnya bisa mencapai 60
mEq per kilogram berat badan dan sebagian kecil (sekitar 10-14 mEq/L) berada dalam cairan
intrasel4,8. Lebih dari 90% tekanan osmotik di cairan ekstrasel ditentukan oleh garam yang
mengandung natrium, khususnya dalam bentuk natrium klorida (NaCl) dan natrium
bikarbonat (NaHCO3) sehingga perubahan tekanan osmotik pada cairan ekstrasel
menggambarkan perubahan konsentrasi natrium3. Perbedaan kadar natrium intravaskuler dan
interstitial disebabkan oleh keseimbangan Gibbs - Donnan, sedangkan perbedaan kadar
natrium dalam cairan ekstrasel dan intrasel disebabkan oleh adanya transpor aktif dari
natrium keluar sel yang bertukar dengan masuknya kalium ke dalam sel (pompa Na+K+).18,20
Kadar natrium dalam cairan ekstrasel dan cairan intrasel dapat dilihat pada Tabel 1. Jumlah
natrium dalam tubuh merupakan gambaran keseimbangan antara natrium yang masuk dan
natrium yang dikeluarkan. Pemasukan natrium yang berasal dari diet melalui epitel mukosa
saluran cerna dengan proses difusi dan pengeluarannya melalui ginjal atau saluran cerna atau
keringat di kulit.19,21 Pemasukan dan pengeluaran natrium perhari mencapai 48-144 mEq.
17
Jumlah natrium yang keluar dari traktus gastrointestinal dan kulit kurang dari 10%.
Cairan yang berisi konsentrasi natrium yang berada pada saluran cerna bagian atas hampir
mendekati cairan ekstrasel, namun natrium direabsorpsi sebagai cairan pada saluran cerna
bagian bawah, oleh karena itu konsentrasi natrium pada feses hanya mencapai 40 mEq/L18.
Keringat adalah cairan hipotonik yang berisi natrium dan klorida. Kandungan natrium pada
cairan keringat orang normal rerata 50 mEq/L. Jumlah pengeluaran keringat akan meningkat
sebanding dengan lamanya periode terpapar pada lingkungan yang panas, latihan fisik dan
demam18. Ekskresi natrium terutama dilakukan oleh ginjal. Pengaturan eksresi ini dilakukan
untuk mempertahankan homeostasis natrium, yang sangat diperlukan untuk mempertahankan
volume cairan tubuh. Natrium difiltrasi bebas di glomerulus, direabsorpsi secara aktif 6065% di tubulus proksimal bersama dengan H2O dan klorida yang direabsorpsi secara pasif,
sisanya direabsorpsi di lengkung henle (25-30%), tubulus distal (5%) dan duktus koligentes
(4%). Sekresi natrium di urine