Surat permohonan beasiswa

Malang, ................................
Hal

: Permohonan mengikuti seleksi beasiswa

Kepada Yth.
Ketua STT ATLAS NUSANTARA
Jl. Teluk Pacitan No.14
Arjosari, Malang, Jawa Timur 65126

Dengan ini saya :
Nama

:

NIM

:

Program Studi

:

IPK

:

Semester

:

Nama Ayah

:

Nama Ibu

:

Anak ke

: ......... dari .......... bersaudara

Alamat Mahasiswa

:

Alamat Orang Tua

:

Nomor Telepon

:

Nomor HP Mahasiswa :
Nomor HP Orang Tua

:

Alamat e-mail

:

Mohon diberikan bantuan beasiswa Semester ganjil tahun akademik ........../........ Dengan
pertimbangan sebagai berikut :

I.

II.

Penghasilan Keluarga
 Pendapatan Ayah per bulan
 Pendapatan Ibu per bulan
 Pendapatan pribadi/keluarga per bulan
 Penghasilan saudara yang bekerja dan
belum menikah per bulan

: Rp. Xxx.xxx,-

Pengeluaran dan Data Keluarga











III.

: Rp. Xxx.xxx,: Rp. Xxx.xxx,: Rp. Xxx.xxx,-

Biaya hidup keluarga per bulan
Jumlah saudara yang masih sekolah
Biaya sekolah per bulan
Jumlah saudara yang kuliah
Biaya kuliah per bulan
Biaya kos per bulan

Rata - rata besar tagihan air per bulan
Rata - rata besar tagihan listrik per bulan
Pengeluaran yang lain

: Rp. Xxx.xxx,:
: Rp. Xxx.xxx,:
: Rp. Xxx.xxx,: Rp. Xxx.xxx,: Rp. Xxx.xxx,: Rp. Xxx.xxx,: Rp. Xxx.xxx,-

Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :
Isi tanda dengan X

IV.

[

] Milik sendiri

[

] Kontrakan

[

] Lain - lain, sebutkan ...................

Biaya pendidikan Anda di tanggung oleh :
Isi tanda dengan X
[

] Sendiri

[

] Orang tua

[

] Saudara

[

] Beasiswa.........................

V.

Alat transportasi yang digunakan : ……………………………….

VI.

Keterangan tambahan

Isi tanda X sesuai dengan apa yang keluarga anda miliki

VII.

1. Rumah
Ya [ ] Tidak [
(jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)

]

Jumlah :

2. Tanah / swasta / kebun
Ya [ ]Tidak [
(jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)

]

Jumlah :

3. Mobil
Ya [ ]Tidak [ ]
(jika ya, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)

Jumlah :

4. Motor
Ya [ ]Tidak [ ]
(jika ya, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)

Jumlah :

5. Komputer

Ya [

]Tidak [

]

Jumlah :

6. Handphone

Ya [

]Tidak [

]

Jumlah :

7. Televisi

Ya [

]Tidak [

]

Jumlah :

8. Kulkas

Ya [

]Tidak [

]

Jumlah :

9. Mesin Cuci

Ya [

]Tidak [

]

Jumlah :

Isilah dengan singkat alasan Anda mengajukan Beasiswa :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur - jujurnya dan apabila ada informasi yang
tidak benar saya siap diberi sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Mengetahui,
Orang Tua

Malang, .....................

........................................

..........................................