FORM 1 Formulir Data Beasiswa Hal : Permohonan Beasiswa Tahun 2012
FORM 1
Formulir Data Beasiswa
Hal
: Permohonan Beasiswa Tahun 2012
Yth,
Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
Universitas Trunojoyo Madura
diUniversitas Trunojoyo Madura
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. NIM
:
2. Nama KTM
:
3. Nama KTP
:
4. Nomor KTP
:
5. JenisKelamin *
:
6. Semester
:
7. IPK
:
8. No. HP
Laki – Laki
Perempuan
:
9. Email
10.Jurusan
*
:
Manajemen
Akuntansi
Ekonomi Pembangunan
Akuntansi
Sektor Publik
11.JenisPekerjaanOrtu *
:
Anak Yatim
Petani / Nelayan / Buruh
Wiraswasta / Pegawai Buruh
PNS / TNI / BUMN / BUMD aktif atau
Pensiunan
12.Jumlah Tanggungan Ortu/Wali
:
13.Tempat, Tanggal Lahir
:
14.Penghasilan Ortu/Wali
:
15.Alamat KTP
:
16.Prestasi Kemahasiswaan *
:
Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, dan
Bendahara
Organisasi Mahasiswa
Ketua Divisi Organisasi Mahasiswa dan ketua,
Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia
kegiatan di lingkungan Fakultas Ekonomi
Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota
Kepanitian di lingkungan Fakultas Ekonomi
17.TagihanListrik
:
18.PBB
:
19.Nama Ayah kandung
20.Nama Ibu kandung
21.Jabatan di PKM
:
:
**
:
Pimnas
Ketua
Anggota
Berminat mengajukan permohonan beasiswa ………………………………………… Tahun 2012 Periode 2
dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya.
Apabiladi kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau
tindakan yang diambil oleh PerguruanTinggi.
Pemohon ,
(…………………………………)
NAMA, Tanda tangan dan NIM
*) centang untuk yang dipilih
FORM 2
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp :(031) 3013483, Fax. (031)3013483
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT KETERANGAN
Nomor : 861/UN46.1.12/KM/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
: Junaidi, S.E., M.Si., Ak
NIP
: 19710225.2006041.001
Pangkat dan golongan
: Penata / IIIc
Jabatan
: Pembantu Dekan III Fakultas Ekonomi
Universitas Trunojoyo Madura
dengan ini menerangkan bahwa,
Nama
:
NIM
:
Semester
:
Jurusan
:
Fakultas
: Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura
Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura dan yang bersangkutan
Tidak Sedang Menerima dan Tidak Sedang Mengajukan Beasiswa dari pihak manapun.
Surat Keterangan ini akan digunakan untuk pengajuan Beasiswa .............................................
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan, ....………......... 2012
Pembantu Dekan III,
Junaidi, S.E., M.Si., Ak
NIP 197102252006041001
FORM 3
Perihal : Pengajuan Beasiswa……………………
(Kota), (Tanggal / Bulan / Tahun)
KepadaYth,
Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
Universitas Trunojoyo Madura
diUniversitas Trunojoyo Madura
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa DIPA Tahap Kedua tahun 2012.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Formulir data beasiswa rangkap 2,
2. Fotocopy Kartu Hasil Studi semester genap 2011/2012,
3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM),
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) rangkap 2,
5. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) semester gasal TA 2012/2013,
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK),
7. Rekening listrik Bulan Juli atau Agustus 2012,
8. Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB),
9. Surat Keterangan tidak sedang menerima dan/atau mengajukan beasiswa dari sumber
lain,
10. Surat ijin dari orang tua/wali.
11. Fotocopy 5 sertifikat mengikuti kegiatan di Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo
Madura
Besar harapan, semoga Bapak / Ibu mengabulkan permohonan saya.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Tanda Tangan
(…………………………………)
NAMA, Tanda tangan dan NIM
Note: Harap Berkas Persyaratan Diletakkan Berdasarkan Urutan
FORM 4
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: …………………………………………………….............................................
Pekerjaan
: …………………………………………………….............................................
Alamat
: …………………………………………………….............................................
Telpon/HP
: ....................................................................................................
memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini
Nama
: …………………………………………………….............................................
NIM
: …………………………………………………….............................................
Jurusan/Program Studi : …………………………………………………….............................................
Fakultas
: Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura
untuk mengajukan beasiswa ……………………………................................... Tahun………………. .
Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun
waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan
yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang
berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.
Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta
dengan penuh kesadaran.
……………....., …………………......
Yang memberi ijin,
(…………………………………)
Nama Dan Tanda Tangan
FORM 5
SURAT KETERANGAN YATIM
Yang
bertanda
Kecamatan
tangan
dibawah
ini
lurah/kepala
......................................
Desa
..........................................................
Kota/Kabupaten
............................................
Propinsi .................................... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
: ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir
: ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Pendidikan
: ..........................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................
Adalah Anak dari :
Nama
: ...........................................................................................................
Tempat/tgl lahir
: ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ...................... .
......................, .........
Lurah/Kepala Desa
..................................
FORM 6
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : .........................................
Yang
bertanda
tangan
dibawah
ini
lurah/kepala
Desa
..........................................
Kecamatan
...........................................
Kota/Kabupaten
..................................................
Propinsi .................................. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama ayah
: ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir
: ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Nama Ibu
: ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir
: ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Alamat ayah/ibu : ..........................................................................................................
mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai tanggungan
anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama anak dan
tanggungan sebagai berikut.
No
Nama anak
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Status anak
1.
2.
3.
4.
5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ..................... .
......................, .........
Orang tua
Lurah/Kepala Desa
.................................
..................................
Beasiswa
PENGUMUMAN BEASISWA TAHUN 2012 PERIODE 2
Sehubungan dengan pelaksanaan anggaran beasiswa bidang kemahasiswaan tahun 2012, maka
bersama ini di beritahukan tentang persyaratan pengajuan Beasiswa Periode 2 tahun 2012,
yaitu: Beasiswa BBM dan PPA. Mahasiswa yang berhak mengajukan adalah paling rendah
sedang menempuh semester 3 dan paling tinggi sedang menempuh semester 7. Beasiswa PPA
diklasifikasikan sebagai beasiswa program kreativitas mahasiswa, program magang institusi,
beasiswa pengembangan minat, bakat, dan kegemaran mahasiswa dan beasiswa peningkatan
softskill mahasiswa. Khusus untuk beasiswa program magang dan peningkatan softskill
mahasiswa dikelola melalui ketua jurusan dan/atau fakultas.
Adapun persyaratan umumnya sbb:
1. Mengisi formulir data beasiswa (form 1) rangkap 2
2. Surat pernyataan tidak sedang menerima dan tidak sedang mengajukan beasiswa dari
sumber lain (form 2),
3. Surat permohonan tertulis kepada Rektor Universitas Trunojoyo Madura cq. Pembantu
Rektor III (form 3),
4. Surat ijin dari orang tua/wali. (form 4)
5. Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester Genap 2011/2012
6. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) Semester Gasal TA 2012/2013,
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku,
8. Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun 2010 atau tahun 2011,
9. Fotocopy minimal 5 sertifikat mengikuti kegiatan di Fakultas Ekonomi Universitas
Trunojoyo Madura
10. Rekening listrik Bulan Juli atau Agustus 2012 (Asli), bagi pengguna prabayar dengan
melampirkan hasil print token dari PLN
11. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
12. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku rangkap 2
Syarat berdasarkan kondisi-kondisi tertentu, sebagai berikut:
1. Fotocopy surat keterangan orang tua laki-laki telah meninggal dunia (form 5).
Persyaratan Khusus :
1. PPA (PKM)
Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester Genap TA 2011/2012 dengan IPK minimal 3,00
Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
(bagi pegawai negeri/swasta disahkan oleh Bagian Keuangan, dan yang bukan pegawai
negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa) (form 6)
Mahasiswa yang mengikuti/mengirim tulisan melalui Program Kreatifitas Mahasiswa
Artikel Ilmiah (PKM-AI), dan/atau Program Kreatifitas Mahasiswa Gagasan Tertulis
(PKM-GT), tahun 2012 yang dibuktikan dengan lembar pengesahan yang telah
ditandatangani PR3/PD3 UTM.
2. PPA (Minat, Bakat dan Kegemaran)
Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester Genap TA 2011/2012 dengan IPK minimal 3,00
Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
(bagi pegawai negeri/swasta disahkan oleh Bagian Keuangan, dan yang bukan pegawai
negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa) (form 6)
Fotocopy
Surat
Keputusan
Dekan
sebagai
penerima
penghargaan
kegiatan
kemahasiswaan yang diselenggarakan dikti di bidang olahraga, seni, teknologi, budaya,
MTQ, debat bahasa Inggris, dan Pemilihan mahasiswa Berprestasi (Mawapres), serta
sebagai pengurus organisasi mahasiswa di lingkup fakultas ekonomi Universitas
Trunojoyo Madura
3. BBM
Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
(bagi pegawai negeri/swasta disahkan oleh Bagian Keuangan, dan yang bukan pegawai
negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa) (form 6)
Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester Genap TA 2011/2012 dengan IPK minimal 2,50
Note: Harap Berkas Persyaratan Umum Diletakkan Berdasarkan Urutan
Batas Akhir Pengumpulan Berkas Bulan September 2012 di Pak Tatang atau di Loket Fakultas
Ekonomi
Contoh Berkas Pendaftaran Beasiswa Ada di Fotocopy Perpustakaan atau dapat di download
disini
Bangkalan, 03 Juli 2012
Pembantu Dekan III,
Junaidi, S.E., M.Si., Ak
NIP 197102252006041001
Formulir Data Beasiswa
Hal
: Permohonan Beasiswa Tahun 2012
Yth,
Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
Universitas Trunojoyo Madura
diUniversitas Trunojoyo Madura
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. NIM
:
2. Nama KTM
:
3. Nama KTP
:
4. Nomor KTP
:
5. JenisKelamin *
:
6. Semester
:
7. IPK
:
8. No. HP
Laki – Laki
Perempuan
:
9. Email
10.Jurusan
*
:
Manajemen
Akuntansi
Ekonomi Pembangunan
Akuntansi
Sektor Publik
11.JenisPekerjaanOrtu *
:
Anak Yatim
Petani / Nelayan / Buruh
Wiraswasta / Pegawai Buruh
PNS / TNI / BUMN / BUMD aktif atau
Pensiunan
12.Jumlah Tanggungan Ortu/Wali
:
13.Tempat, Tanggal Lahir
:
14.Penghasilan Ortu/Wali
:
15.Alamat KTP
:
16.Prestasi Kemahasiswaan *
:
Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, dan
Bendahara
Organisasi Mahasiswa
Ketua Divisi Organisasi Mahasiswa dan ketua,
Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia
kegiatan di lingkungan Fakultas Ekonomi
Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota
Kepanitian di lingkungan Fakultas Ekonomi
17.TagihanListrik
:
18.PBB
:
19.Nama Ayah kandung
20.Nama Ibu kandung
21.Jabatan di PKM
:
:
**
:
Pimnas
Ketua
Anggota
Berminat mengajukan permohonan beasiswa ………………………………………… Tahun 2012 Periode 2
dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya.
Apabiladi kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau
tindakan yang diambil oleh PerguruanTinggi.
Pemohon ,
(…………………………………)
NAMA, Tanda tangan dan NIM
*) centang untuk yang dipilih
FORM 2
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp :(031) 3013483, Fax. (031)3013483
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT KETERANGAN
Nomor : 861/UN46.1.12/KM/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
: Junaidi, S.E., M.Si., Ak
NIP
: 19710225.2006041.001
Pangkat dan golongan
: Penata / IIIc
Jabatan
: Pembantu Dekan III Fakultas Ekonomi
Universitas Trunojoyo Madura
dengan ini menerangkan bahwa,
Nama
:
NIM
:
Semester
:
Jurusan
:
Fakultas
: Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura
Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura dan yang bersangkutan
Tidak Sedang Menerima dan Tidak Sedang Mengajukan Beasiswa dari pihak manapun.
Surat Keterangan ini akan digunakan untuk pengajuan Beasiswa .............................................
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan, ....………......... 2012
Pembantu Dekan III,
Junaidi, S.E., M.Si., Ak
NIP 197102252006041001
FORM 3
Perihal : Pengajuan Beasiswa……………………
(Kota), (Tanggal / Bulan / Tahun)
KepadaYth,
Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
Universitas Trunojoyo Madura
diUniversitas Trunojoyo Madura
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa DIPA Tahap Kedua tahun 2012.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Formulir data beasiswa rangkap 2,
2. Fotocopy Kartu Hasil Studi semester genap 2011/2012,
3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM),
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) rangkap 2,
5. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) semester gasal TA 2012/2013,
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK),
7. Rekening listrik Bulan Juli atau Agustus 2012,
8. Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB),
9. Surat Keterangan tidak sedang menerima dan/atau mengajukan beasiswa dari sumber
lain,
10. Surat ijin dari orang tua/wali.
11. Fotocopy 5 sertifikat mengikuti kegiatan di Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo
Madura
Besar harapan, semoga Bapak / Ibu mengabulkan permohonan saya.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Tanda Tangan
(…………………………………)
NAMA, Tanda tangan dan NIM
Note: Harap Berkas Persyaratan Diletakkan Berdasarkan Urutan
FORM 4
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: …………………………………………………….............................................
Pekerjaan
: …………………………………………………….............................................
Alamat
: …………………………………………………….............................................
Telpon/HP
: ....................................................................................................
memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini
Nama
: …………………………………………………….............................................
NIM
: …………………………………………………….............................................
Jurusan/Program Studi : …………………………………………………….............................................
Fakultas
: Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura
untuk mengajukan beasiswa ……………………………................................... Tahun………………. .
Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun
waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan
yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang
berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.
Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta
dengan penuh kesadaran.
……………....., …………………......
Yang memberi ijin,
(…………………………………)
Nama Dan Tanda Tangan
FORM 5
SURAT KETERANGAN YATIM
Yang
bertanda
Kecamatan
tangan
dibawah
ini
lurah/kepala
......................................
Desa
..........................................................
Kota/Kabupaten
............................................
Propinsi .................................... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
: ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir
: ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Pendidikan
: ..........................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................
Adalah Anak dari :
Nama
: ...........................................................................................................
Tempat/tgl lahir
: ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ...................... .
......................, .........
Lurah/Kepala Desa
..................................
FORM 6
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : .........................................
Yang
bertanda
tangan
dibawah
ini
lurah/kepala
Desa
..........................................
Kecamatan
...........................................
Kota/Kabupaten
..................................................
Propinsi .................................. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama ayah
: ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir
: ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Nama Ibu
: ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir
: ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Alamat ayah/ibu : ..........................................................................................................
mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai tanggungan
anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama anak dan
tanggungan sebagai berikut.
No
Nama anak
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Status anak
1.
2.
3.
4.
5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ..................... .
......................, .........
Orang tua
Lurah/Kepala Desa
.................................
..................................
Beasiswa
PENGUMUMAN BEASISWA TAHUN 2012 PERIODE 2
Sehubungan dengan pelaksanaan anggaran beasiswa bidang kemahasiswaan tahun 2012, maka
bersama ini di beritahukan tentang persyaratan pengajuan Beasiswa Periode 2 tahun 2012,
yaitu: Beasiswa BBM dan PPA. Mahasiswa yang berhak mengajukan adalah paling rendah
sedang menempuh semester 3 dan paling tinggi sedang menempuh semester 7. Beasiswa PPA
diklasifikasikan sebagai beasiswa program kreativitas mahasiswa, program magang institusi,
beasiswa pengembangan minat, bakat, dan kegemaran mahasiswa dan beasiswa peningkatan
softskill mahasiswa. Khusus untuk beasiswa program magang dan peningkatan softskill
mahasiswa dikelola melalui ketua jurusan dan/atau fakultas.
Adapun persyaratan umumnya sbb:
1. Mengisi formulir data beasiswa (form 1) rangkap 2
2. Surat pernyataan tidak sedang menerima dan tidak sedang mengajukan beasiswa dari
sumber lain (form 2),
3. Surat permohonan tertulis kepada Rektor Universitas Trunojoyo Madura cq. Pembantu
Rektor III (form 3),
4. Surat ijin dari orang tua/wali. (form 4)
5. Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester Genap 2011/2012
6. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) Semester Gasal TA 2012/2013,
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku,
8. Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun 2010 atau tahun 2011,
9. Fotocopy minimal 5 sertifikat mengikuti kegiatan di Fakultas Ekonomi Universitas
Trunojoyo Madura
10. Rekening listrik Bulan Juli atau Agustus 2012 (Asli), bagi pengguna prabayar dengan
melampirkan hasil print token dari PLN
11. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
12. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku rangkap 2
Syarat berdasarkan kondisi-kondisi tertentu, sebagai berikut:
1. Fotocopy surat keterangan orang tua laki-laki telah meninggal dunia (form 5).
Persyaratan Khusus :
1. PPA (PKM)
Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester Genap TA 2011/2012 dengan IPK minimal 3,00
Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
(bagi pegawai negeri/swasta disahkan oleh Bagian Keuangan, dan yang bukan pegawai
negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa) (form 6)
Mahasiswa yang mengikuti/mengirim tulisan melalui Program Kreatifitas Mahasiswa
Artikel Ilmiah (PKM-AI), dan/atau Program Kreatifitas Mahasiswa Gagasan Tertulis
(PKM-GT), tahun 2012 yang dibuktikan dengan lembar pengesahan yang telah
ditandatangani PR3/PD3 UTM.
2. PPA (Minat, Bakat dan Kegemaran)
Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester Genap TA 2011/2012 dengan IPK minimal 3,00
Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
(bagi pegawai negeri/swasta disahkan oleh Bagian Keuangan, dan yang bukan pegawai
negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa) (form 6)
Fotocopy
Surat
Keputusan
Dekan
sebagai
penerima
penghargaan
kegiatan
kemahasiswaan yang diselenggarakan dikti di bidang olahraga, seni, teknologi, budaya,
MTQ, debat bahasa Inggris, dan Pemilihan mahasiswa Berprestasi (Mawapres), serta
sebagai pengurus organisasi mahasiswa di lingkup fakultas ekonomi Universitas
Trunojoyo Madura
3. BBM
Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
(bagi pegawai negeri/swasta disahkan oleh Bagian Keuangan, dan yang bukan pegawai
negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa) (form 6)
Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester Genap TA 2011/2012 dengan IPK minimal 2,50
Note: Harap Berkas Persyaratan Umum Diletakkan Berdasarkan Urutan
Batas Akhir Pengumpulan Berkas Bulan September 2012 di Pak Tatang atau di Loket Fakultas
Ekonomi
Contoh Berkas Pendaftaran Beasiswa Ada di Fotocopy Perpustakaan atau dapat di download
disini
Bangkalan, 03 Juli 2012
Pembantu Dekan III,
Junaidi, S.E., M.Si., Ak
NIP 197102252006041001