Surat Permohonan Beasiswa September

PERMOHONAN BEASISWA …………………………………………
BAGI MAHASISWA UNIVERSITAS DIPONEGORO
Yth Rektor
Universitas Diponegoro
Semarang
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nomor Induk Mahasiswa
Kode Perguruan Tinggi
Jenis Beasiswa

Counter
Nama Mahasiswa
Jenis Kelamin
Program Studi
ID Jenjang Studi
Semester
IPK
Kode Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Jumlah Tanggungan
Penghasilan
Prestasi
Mulai Bulan
Selesai Bulan
Tahun
Keterangan
Alamat Asal

Telepon/ Hp
Bank/ No.Rekening Bank

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

-

41
1.PPA
-

2.BBM

1.Laki-laki

2.Perempuan

3. D3

5. S1

1.PNS/Peg.Negara, 2.Peg.Swasta 3.Wiraswasta
4.TNI/Polri 5.Petani/Nelayan 6.Lainnya

Mohon dengan hormat untuk mendapat beasiswa ………………………..
Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut diatas
Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan
Aktif mengikuti upacara dan kegiatan Kemahasiswaan
Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini saya mengucapkan terima kasih.

Mengetuhi :

Wakil Dekan
Bidang Akademik dan Kemahasiswaan

Semarang,
Pemohon,
Photo
3x4

Drs. Bayu Surarso, M.Sc, PhD
NIP. 196311051988031001

Nama
NIM