Hubungan Antara Kadar Homosistein Serum Dengan Skor Vitiligo Area Scoring Index pada Pasien Vitiligo
1
BAB I
PENDAHULUAN
1. 1 Latar Belakang
Vitiligo adalah kelainan depigmentasi kulit didapat dengan karakteristik
bercak putih yang disebabkan oleh destruksi melanosit. Vitiligo bersifat
kronik dan mengganggu secara kosmetik sehingga pasien vitiligo memiliki
kepercayaan diri yang rendah dan mempengaruhi kualitas hidup pasien. Hingga
saat ini, belum diketahui penyebab vitiligo yang sesungguhnya.
Angka prevalensi vitiligo di seluruh
dunia
1,2
yaitu
0,5-1%.
Penelitian menemukan angka prevalensi di Cina yaitu 0,093%, di Denmark
yaitu 0,38%. Prevalensi tertinggi dijumpai di Gujarat yaitu 8,8%.
3
Di
Indonesia penelitian mengenai penyakit ini masih sangat terbatas. Jusuf dan
Meher menemukan bahwa berdasarkan data rekam medis, pada tahun 2012
persentase kunjungan pasien vitiligo yaitu 18,09%, tahun 2013 sebesar 9,21%,
tahun 2014 sebesar 8,53%, dan tahun 2015 sebesar 8,45% dari jumlah
keseluruhan kunjungan pasien ke divisi kosmetik Poliklinik Kulit dan Kelamin
Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) H. Adam Malik oleh pada tahun tersebut. 4
Di RSUP Dr. M Djamil Padang insidensi vitiligo pada tahun 2001-2006
sebesar 0,46%.
5
Sebagian besar bersifat sporadis namun sekitar 16-46%
penderita memiliki riwayat keluarga dan pola pewarisannya sesuai trait
6
poligenik. Vitiligo bisa dijumpai pada semua usia. Namun hampir separuh
kasus vitiligo terjadi sebelum usia 20 tahun dan 70-80% terjadi sebelum usia
1
Universitas Sumatera Utara
2
7
30 tahun. Hal ini sesuai dengan yang ditemukan oleh Rizal yaitu vitiligo
5
paling banyak ditemukan pada kelompok usia 21-30 tahun. Baik wanita
maupun pria dapat terkena vitiligo.
6,7
Etiologi dari vitiligo masih belum diketahui pasti. Namun terdapat
beberapa
hipotesis yang
autoimun, dan biokimia.
telah
3,6,8
dikemukakan, yaitu: hipotesis
Hipotesis ini
diduga
genetik,
secara sinergis
menyebabkan terjadinya vitiligo. Adanya kerentanan genetik yang dapat
memicu suatu proses autoimun ditambah dengan adanya peningkatan stres
oksidatif dapat menyebabkan terjadinya destruksi melanosit yang berakibat
munculnya lesi depigmentasi.9
Suatu senyawa yang diduga terlibat dalam ketiga hipotesis tersebut
adalah homosistein.
10
Homosistein adalah asam amino yang memiliki gugus
sulfur yang terlibat dalam siklus metionin yaitu pada jalur remetilasi dan jalur
transulfurasi. Fungsi dari siklus ini adalah untuk mendonorkan gugus metil yang
diperlukan berbagai molekul tubuh dan sintesis glutation.
Homosistein
dapat
memediasi
destruksi
11-13
melanosit dengan cara
memproduksi interleukin-6 (IL-6), mengaktivasi nuclear factor-kappa B (NFĸB) dan meningkatkan kerusakan oksidatif. Oksidasi homosistein akan
memproduksi
reactive
oxygen
species
(ROS)
yang
toksik
seperti
superoxide anion, hidrogen peroksida, dan gugus hidroksil radikal bebas yang
bersamaan dengan kelainan metabolisme biopterin dapat menyebabkan
stres
oksidatif, akumulasi bahan melanositotoksik serta inhibisi proses detoksifikasi
alamiah yang berperan dalam terjadinya destruksi melanosit pada lesi vitiligo.
Universitas Sumatera Utara
3
Homosistein juga menginhibisi enzim tirosinase yang berperan dalam biosintesis
melanin dengan cara berinteraksi dengan tembaga pada lokasi aktif enzim.
Homosistein bebas bereaksi secara non enzimatik dengan residu sulfur-hidril dari
protein tubuh dan mengalami tiolasi. Tiolasi yang berlebihan akan berpengaruh
pada fungsi protein dan enzim pada tubuh.
13
Nilai rentang normal kadar homosistein adalah 5 -15 µmol/L. Berbagai
hal
yang
dapat
mempengaruhi
kadar
homosistein
yaitu
polimorfisme genetik, usia, jenis kelamin, kehamilan, penyakit, obat obatan, gaya hidup dan defisiensi vitamin.
10
Kekurangan vitamin B6, B12 dan
asam folat dapat meningkatkan kadar homosistein dalam darah oleh karena
vitamin-vitamin ini berfungsi sebagai kofaktor enzim-enzim dalam metabolisme
homosistein.
11-13
Hal ini menjadi landasan penelitian Juhlin & Olsson yang
menemukan manfaat pemberian vitamin B12 dan asam folat pada pasien vitiligo
yang hanya diedukasi untuk berjemur di sinar matahari.
mendapatkan
14
Don et al juga
hasil yang baik dengan terapi broadband UVB yang
dikombinasikan dengan vitamin B12 , asam folat dan vitamin C untuk
pengobatan vitiligo.
Berdasarkan
15
gambaran
klinis,
vitiligo
dapat
di bagi
menjadi
tipe segmental dan nonsegmental. Luas daerah yang terkena bervariasi, mulai
dari fokal hingga ke generalisata dan onset
muncul secara perlahan.
dapat secara tiba-tiba atau
6
Ada beberapa sistem penilaian
vitiligo yang dikenal. Beberapa di
antaranya yaitu skor Vitiligo Area Scoring Index (VASI), Vitiligo European
Universitas Sumatera Utara
4
Task Force assessment (VETFa), Vitiligo Disease Activity Score (VIDA),
Vitiligo Extent Tensity Index (VETI) dan Potential Repigmentation Index
(PRI). 16
VASI
adalah
skor
yang paling umum digunakan.
16
Skor VASI
diperkenalkan oleh Hamzavi et al yang diadaptasi dari skor Psoriasis Area
and Severity Index . VASI merupakan metode penilaian secara semi-objektif
yang sudah terstandarisasi yang dapat mengukur luas dan derajat depigmentasi /
repigmentasi pada pasien vitiligo. 16-18
Sabry et al, Singh et al, Karadag et al, Shaker & El-Tahlawi menemukan
rata-rata kadar homosistein serum pasien vitiligo yang secara signifikan lebih
tinggi dibanding kontrol.
12,19,20,21
Hal ini berlainan dengan yang dijumpai oleh
Zaki et al dan Yasar et al yang menemukan tidak ada perbedaan signifikan antara
22,23
kadar homosistein serum pasien vitiligo dengan kontrol.
Sabry et al, Ghalamkarpour et al, dan Zaki et al tidak menemukan adanya
hubungan durasi penyakit dengan kadar homosistein serum.
19,22,24,25
Agarwal et al
menemukan hal yang sebaliknya yaitu dijumpai korelasi positif antara
homosistein dengan durasi penyakit (r=0,416). Penelitian ini juga menemukan
adanya hubungan antara homosistein dengan tipe vitiligo. Kadar homosistein
serum pada vitiligo universal dijumpai secara signifikan lebih tinggi.
13
Penelitian Sabry dan Silverberg menemukan adanya hubungan antara
peningkatan kadar homosistein dan luas vitiligo.
19,25
Sedangkan Ghalamkarpour
menjumpai hal sebaliknya. Ghalamkarpour et al meneliti kadar homosistein
serum pada 50 orang subjek vitiligo dan 53 orang kontrol sehat. Pada studi
ini tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara kadar homosistein serum
Universitas Sumatera Utara
5
dan skor VASI (r=0,25; p= 0,08).
24
Berbeda dengan Agarwal et al yang
menemukan adanya korelasi positif antara kadar homosistein serum dengan
skor VASI (r=0,567; p=0,000), yaitu kadar serum pada kelompok skor
VASI di atas 30 adalah 24,14±8,91µmol/L dan skor VASI di bawah 30
13
adalah 14,20± 6,14µmol/L. Perbedaan inilah yang mendorong peneliti untuk
mengetahui
lebih lanjut mengenai hubungan kadar homosistein serum pada
pasien vitiligo dengan skor VASI pada pasien vitiligo.
1.2
Rumusan Masalah
Bagaimana hubungan antara kadar homosistein serum dengan skor
VASI pada pasien vitiligo?
1.3
Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Menganalisis hubungan antara kadar homosistein serum dengan
skor VASI pada pasien vitiligo.
1.3.2 Tujuan khusus
l. Menganalisis perbandingan kadar homosistein serum pasien
vitiligo dengan kontrol sehat.
2. Menganalisis hubungan antara kadar homosistein serum dengan
jenis kelamin pada pasien vitiligo.
3. Menganalisis hubungan antara kadar homosistein serum dengan
usia pada pasien vitiligo.
4. Menganalisis hubungan antara kadar homosistein serum dengan
riwayat keluarga pada pasien vitiligo.
Universitas Sumatera Utara
6
5. Menganalisis hubungan kadar homosistein serum dengan lama
mengalami vitiligo.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Institusi pendidikan
Hasil penelitian ini dapat menambah khasanah ilmu pengetahuan
mengenai hubungan antara
kadar homosistein serum dengan skor
VASI pada pasien vitiligo.
1.4.2 Institusi kesehatan
Bertambahnya pemahaman mengenai peranan homosistein sebagai
biomarker untuk penyakit vitiligo
1.4.3 Masyarakat
Dapat memberikan edukasi bagi masyarakat tentang hal-hal yang dapat
dilakukan sebagai penatalaksanaan tambahan yang berkaitan dengan
peran kadar homosistein pada vitiligo.
1.4.4 Pengembangan penelitian
Hasil penelitian dapat digunakan sebagai data untuk penelitian di masa
mendatang.
Universitas Sumatera Utara
BAB I
PENDAHULUAN
1. 1 Latar Belakang
Vitiligo adalah kelainan depigmentasi kulit didapat dengan karakteristik
bercak putih yang disebabkan oleh destruksi melanosit. Vitiligo bersifat
kronik dan mengganggu secara kosmetik sehingga pasien vitiligo memiliki
kepercayaan diri yang rendah dan mempengaruhi kualitas hidup pasien. Hingga
saat ini, belum diketahui penyebab vitiligo yang sesungguhnya.
Angka prevalensi vitiligo di seluruh
dunia
1,2
yaitu
0,5-1%.
Penelitian menemukan angka prevalensi di Cina yaitu 0,093%, di Denmark
yaitu 0,38%. Prevalensi tertinggi dijumpai di Gujarat yaitu 8,8%.
3
Di
Indonesia penelitian mengenai penyakit ini masih sangat terbatas. Jusuf dan
Meher menemukan bahwa berdasarkan data rekam medis, pada tahun 2012
persentase kunjungan pasien vitiligo yaitu 18,09%, tahun 2013 sebesar 9,21%,
tahun 2014 sebesar 8,53%, dan tahun 2015 sebesar 8,45% dari jumlah
keseluruhan kunjungan pasien ke divisi kosmetik Poliklinik Kulit dan Kelamin
Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) H. Adam Malik oleh pada tahun tersebut. 4
Di RSUP Dr. M Djamil Padang insidensi vitiligo pada tahun 2001-2006
sebesar 0,46%.
5
Sebagian besar bersifat sporadis namun sekitar 16-46%
penderita memiliki riwayat keluarga dan pola pewarisannya sesuai trait
6
poligenik. Vitiligo bisa dijumpai pada semua usia. Namun hampir separuh
kasus vitiligo terjadi sebelum usia 20 tahun dan 70-80% terjadi sebelum usia
1
Universitas Sumatera Utara
2
7
30 tahun. Hal ini sesuai dengan yang ditemukan oleh Rizal yaitu vitiligo
5
paling banyak ditemukan pada kelompok usia 21-30 tahun. Baik wanita
maupun pria dapat terkena vitiligo.
6,7
Etiologi dari vitiligo masih belum diketahui pasti. Namun terdapat
beberapa
hipotesis yang
autoimun, dan biokimia.
telah
3,6,8
dikemukakan, yaitu: hipotesis
Hipotesis ini
diduga
genetik,
secara sinergis
menyebabkan terjadinya vitiligo. Adanya kerentanan genetik yang dapat
memicu suatu proses autoimun ditambah dengan adanya peningkatan stres
oksidatif dapat menyebabkan terjadinya destruksi melanosit yang berakibat
munculnya lesi depigmentasi.9
Suatu senyawa yang diduga terlibat dalam ketiga hipotesis tersebut
adalah homosistein.
10
Homosistein adalah asam amino yang memiliki gugus
sulfur yang terlibat dalam siklus metionin yaitu pada jalur remetilasi dan jalur
transulfurasi. Fungsi dari siklus ini adalah untuk mendonorkan gugus metil yang
diperlukan berbagai molekul tubuh dan sintesis glutation.
Homosistein
dapat
memediasi
destruksi
11-13
melanosit dengan cara
memproduksi interleukin-6 (IL-6), mengaktivasi nuclear factor-kappa B (NFĸB) dan meningkatkan kerusakan oksidatif. Oksidasi homosistein akan
memproduksi
reactive
oxygen
species
(ROS)
yang
toksik
seperti
superoxide anion, hidrogen peroksida, dan gugus hidroksil radikal bebas yang
bersamaan dengan kelainan metabolisme biopterin dapat menyebabkan
stres
oksidatif, akumulasi bahan melanositotoksik serta inhibisi proses detoksifikasi
alamiah yang berperan dalam terjadinya destruksi melanosit pada lesi vitiligo.
Universitas Sumatera Utara
3
Homosistein juga menginhibisi enzim tirosinase yang berperan dalam biosintesis
melanin dengan cara berinteraksi dengan tembaga pada lokasi aktif enzim.
Homosistein bebas bereaksi secara non enzimatik dengan residu sulfur-hidril dari
protein tubuh dan mengalami tiolasi. Tiolasi yang berlebihan akan berpengaruh
pada fungsi protein dan enzim pada tubuh.
13
Nilai rentang normal kadar homosistein adalah 5 -15 µmol/L. Berbagai
hal
yang
dapat
mempengaruhi
kadar
homosistein
yaitu
polimorfisme genetik, usia, jenis kelamin, kehamilan, penyakit, obat obatan, gaya hidup dan defisiensi vitamin.
10
Kekurangan vitamin B6, B12 dan
asam folat dapat meningkatkan kadar homosistein dalam darah oleh karena
vitamin-vitamin ini berfungsi sebagai kofaktor enzim-enzim dalam metabolisme
homosistein.
11-13
Hal ini menjadi landasan penelitian Juhlin & Olsson yang
menemukan manfaat pemberian vitamin B12 dan asam folat pada pasien vitiligo
yang hanya diedukasi untuk berjemur di sinar matahari.
mendapatkan
14
Don et al juga
hasil yang baik dengan terapi broadband UVB yang
dikombinasikan dengan vitamin B12 , asam folat dan vitamin C untuk
pengobatan vitiligo.
Berdasarkan
15
gambaran
klinis,
vitiligo
dapat
di bagi
menjadi
tipe segmental dan nonsegmental. Luas daerah yang terkena bervariasi, mulai
dari fokal hingga ke generalisata dan onset
muncul secara perlahan.
dapat secara tiba-tiba atau
6
Ada beberapa sistem penilaian
vitiligo yang dikenal. Beberapa di
antaranya yaitu skor Vitiligo Area Scoring Index (VASI), Vitiligo European
Universitas Sumatera Utara
4
Task Force assessment (VETFa), Vitiligo Disease Activity Score (VIDA),
Vitiligo Extent Tensity Index (VETI) dan Potential Repigmentation Index
(PRI). 16
VASI
adalah
skor
yang paling umum digunakan.
16
Skor VASI
diperkenalkan oleh Hamzavi et al yang diadaptasi dari skor Psoriasis Area
and Severity Index . VASI merupakan metode penilaian secara semi-objektif
yang sudah terstandarisasi yang dapat mengukur luas dan derajat depigmentasi /
repigmentasi pada pasien vitiligo. 16-18
Sabry et al, Singh et al, Karadag et al, Shaker & El-Tahlawi menemukan
rata-rata kadar homosistein serum pasien vitiligo yang secara signifikan lebih
tinggi dibanding kontrol.
12,19,20,21
Hal ini berlainan dengan yang dijumpai oleh
Zaki et al dan Yasar et al yang menemukan tidak ada perbedaan signifikan antara
22,23
kadar homosistein serum pasien vitiligo dengan kontrol.
Sabry et al, Ghalamkarpour et al, dan Zaki et al tidak menemukan adanya
hubungan durasi penyakit dengan kadar homosistein serum.
19,22,24,25
Agarwal et al
menemukan hal yang sebaliknya yaitu dijumpai korelasi positif antara
homosistein dengan durasi penyakit (r=0,416). Penelitian ini juga menemukan
adanya hubungan antara homosistein dengan tipe vitiligo. Kadar homosistein
serum pada vitiligo universal dijumpai secara signifikan lebih tinggi.
13
Penelitian Sabry dan Silverberg menemukan adanya hubungan antara
peningkatan kadar homosistein dan luas vitiligo.
19,25
Sedangkan Ghalamkarpour
menjumpai hal sebaliknya. Ghalamkarpour et al meneliti kadar homosistein
serum pada 50 orang subjek vitiligo dan 53 orang kontrol sehat. Pada studi
ini tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara kadar homosistein serum
Universitas Sumatera Utara
5
dan skor VASI (r=0,25; p= 0,08).
24
Berbeda dengan Agarwal et al yang
menemukan adanya korelasi positif antara kadar homosistein serum dengan
skor VASI (r=0,567; p=0,000), yaitu kadar serum pada kelompok skor
VASI di atas 30 adalah 24,14±8,91µmol/L dan skor VASI di bawah 30
13
adalah 14,20± 6,14µmol/L. Perbedaan inilah yang mendorong peneliti untuk
mengetahui
lebih lanjut mengenai hubungan kadar homosistein serum pada
pasien vitiligo dengan skor VASI pada pasien vitiligo.
1.2
Rumusan Masalah
Bagaimana hubungan antara kadar homosistein serum dengan skor
VASI pada pasien vitiligo?
1.3
Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Menganalisis hubungan antara kadar homosistein serum dengan
skor VASI pada pasien vitiligo.
1.3.2 Tujuan khusus
l. Menganalisis perbandingan kadar homosistein serum pasien
vitiligo dengan kontrol sehat.
2. Menganalisis hubungan antara kadar homosistein serum dengan
jenis kelamin pada pasien vitiligo.
3. Menganalisis hubungan antara kadar homosistein serum dengan
usia pada pasien vitiligo.
4. Menganalisis hubungan antara kadar homosistein serum dengan
riwayat keluarga pada pasien vitiligo.
Universitas Sumatera Utara
6
5. Menganalisis hubungan kadar homosistein serum dengan lama
mengalami vitiligo.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Institusi pendidikan
Hasil penelitian ini dapat menambah khasanah ilmu pengetahuan
mengenai hubungan antara
kadar homosistein serum dengan skor
VASI pada pasien vitiligo.
1.4.2 Institusi kesehatan
Bertambahnya pemahaman mengenai peranan homosistein sebagai
biomarker untuk penyakit vitiligo
1.4.3 Masyarakat
Dapat memberikan edukasi bagi masyarakat tentang hal-hal yang dapat
dilakukan sebagai penatalaksanaan tambahan yang berkaitan dengan
peran kadar homosistein pada vitiligo.
1.4.4 Pengembangan penelitian
Hasil penelitian dapat digunakan sebagai data untuk penelitian di masa
mendatang.
Universitas Sumatera Utara