Perbandingan Inteligensi (IQ) antara Anak dengan Sindroma Nefrotik Sensitif Steroid dan Anak dengan Sindroma Nefrotik Resisten Steroid
49
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
: dr. Khairunisa Agustina
Jabatan
: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1.
Prof. dr. Rafita R, SpA(K)
2.
dr. Hakimi, SpA(K)
3.
dr. Oke Rina R, SpA(K)
4.
dr. Rosmayanti Siregar, SpA(K)
5.
dr. Selwan Situngkir
6.
dr. Dwi Novianti
7.
dr. Regia Sabaraty Sinurat
8.
dr. Dewi Angreany
9.
dr. Poppy Indriasari
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan
: Rp. 3.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 2.000.000
3. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 2.000.000
4. Pemeriksaan IQ
: Rp. 7.350.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp 3.000.000
Jumlah
: Rp.17.350.000
Universitas Sumatera Utara
50
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/
Maret
Waktu
2015
Maret s/d Mei
Juni 2015
2015
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
Universitas Sumatera Utara
51
4.
PENJELASAN KEPADA ORANG TUA
Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Khairunisa Agustina
bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji
Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Nefrologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud
mengadakan penelitian mengenai “Perbandingan kecerdasan antara anak sindroma
nefrotik yang respon dengan pengobatan prednison dan tidak respon dengan pengobatan
prednison.”
Sindoma nefrotik merupakan penyakit ginjal yang paling sering ditemukan pada
masa kanak-kanak. Untuk pengobatannya, pasien membutuhkan obat prednison untuk
dikonsumsi dalam jangka waktu yang lama. Penggunaan obat prednison memiliki banyak
efek samping diantaranya gangguan terhadap kecerdasan anak. Gangguan kecerdasan ini
biasanya bersifat ringan maupun sedang dan akan hilang bila pengobatan dihentikan.
Untuk mengetahui hal itu, perlu dilakukan pemeriksaan yang berupa tes IQ (Intelligence
Quotient). Tes IQ ini akan dilakukan oleh seorang psikolog.
Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat sukarela. Seandainya Bapak/ Ibu memutuskan
untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini, maka hal tersebut tidak akan
mempengaruhi penanganan proses penyakit oleh dokter terhadap anak anda. Jika Bapak/
Ibu memutuskan untuk berpartisipasi, maka saya mengharapkan Bapak/ Ibu
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) untuk menyatakan bahwa
Bapak/ Ibu telah mengetahui dan dijelaskan dengan baik tentang segala hal dalam studi
ini dan bahwa Bapak/ Ibu memberikan persetujuan untuk berpartisipasi.
Identitas Bapak/ Ibu dalam penelitian ini akan dirahasiakan sepenuhnya. Yang dapat
mengetahui identitas Bapak/ Ibu hanyalah tim peneliti dan petugas yang
Universitas Sumatera Utara
52
berwenang. Semua informasi yang dihasilkan dari penelitian ini yang mengandung unsur
identitas tidak akan disebarluaskan tanpa persetujuan Bapak/ Ibu.
Pemeriksaan ini tidak dipungut biaya. Jika terdapat hal-hal yang kurang jelas,
Bapak/Ibu dipersilakan untuk menghubungi peneliti secara langsung atau melalui
telepon, dr. Khairunisa Agustina, nomor telepon 08126523934.
Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/
Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Medan,
Mengetahui,
Nama Jelas dan Tanda tangan
2015
Tim Peneliti,
dr. Khairunisa Agustina
Universitas Sumatera Utara
53
5.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur ....... Tahun ……
L/P
Alamat
: .............................................................................................
No HP
: ……………………………………………………………….
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan tes IQ (Intellegence Quotient) terhadap anak saya:
Nama
: ......................................... Umur ....... Tahun ……
L/P
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………..
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan “
Perbandingan Kecerdasan antara Anak dengan Sindroma Nefrotik yang Respon dengan
pengobatan Prednison dan Tidak Respon dengan Pengobatan Prednison.” Dengan kesadaran serta
kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,
Yang memberikan penjelasan,
dr. Khairunisa Agustina
6.
2015
Yang membuat pernyataan persetujuan,
Nama Jelas dan Tanda tangan
KUISIONER PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
54
Divisi Nefrologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan
DATA UMUM
No urut
Tanggal
:
:
1. Nama
: ................................……………….........………
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir: ……………..………........……..........................
4. Berat / Tinggi badan :...............................kg / ..................................cm
5. Anak ke
: …………..............dari …………......bersaudara
6. Jenis Persalinan
: Normal / Operasi
7. Usia Kehamilan
: Cukup bulan / Kurang bulan
8. Orang tua
Ayah
Ibu
Nama
:..................................
....................................
Usia (tahun)
:..................................
....................................
Menikah usia
:..................................
....................................
Pendidikan
1. Tidak tamat SD :
[
]
[ ]
2. Tamat SD
:
[
]
[ ]
3. SLTP
:
[
]
[ ]
4. SLTA
:
[
]
[ ]
5. Perguruan Tinggi :
[
]
[ ]
Pekerjaan
1. Wiraswasta
:
[
]
[ ]
2. Buruh / Tani
:
[
]
[ ]
3. Pegawai Negeri :
[
]
[ ]
4. Pegawai swasta :
[
]
[ ]
5. TNI / POLRI
:
[
]
[ ]
6. Profesional
:
[
]
[ ]
7. Lain-lain
:
[
]
[ ]
Pendapatan Orang Tua (per bulan) :
Universitas Sumatera Utara
55
a.
b.
c.
d.
Pendapatan rata-rata > Rp.3.500.000 per bulan
Pendapatan rata-rata Rp.2.500.000 sampai Rp.3.500.000 per bulan
Pendapatan antara Rp.1.500.000 sampai Rp.2.500.000 per bulan
Pendapatan kurang dari Rp.1.500.000 per bulan
DATA KHUSUS
1. Bagaimana pendidikan anak bapak/ ibu saat ini?
a. Belum bersekolah
b. Sedang bersekolah
c. Putus sekolah
2. Berapa hari dalam sebulan anak bapak/ ibu tidak masuk sekolah?
a. 1-2 hari
b. 1 minggu
c. Lebih dari seminggu
3. Apakah anak bapak/ ibu pernah tinggal kelas?
a. Pernah
b. Tidak pernah
4. Apakah anak bapak/ ibu ikut kegiatan ekstrakurikuler?
a. Ya
b. Tidak
5. Bahasa apa yang digunakan anak bapak/ ibu sehari-hari?
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa daerah
Universitas Sumatera Utara
56
Universitas Sumatera Utara
57
Universitas Sumatera Utara
58
Universitas Sumatera Utara
59
Universitas Sumatera Utara
60
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: dr. Khairunisa Agustina
Tempat dan Tanggal Lahir
: Batuphat Barat, 9 Agustus 1979
Alamat
: Jl. Danau Laut Tawar No. 24 Binjai
Nama Orangtua
:
Ayah
: Zulkarnain WS
Ibu
: Faizah Amry
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
: SD Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe
Tamat Tahun 1991
Sekolah Menengah Pertama
: SMP Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe
Tamat Tahun 1994
Sekolah Menengah Umum
: SMU Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe
Tamat Tahun 1997
Dokter Umum
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, tamat tahun 2003
Dokter Spesialis Anak
: sedang melanjutkan pendidikan spesialis di
Fakultas Kedokteran USU, Medan, masuk
Juli 2010
RIWAYAT PEKERJAAN :
Dokter PTT Pemko Bukittinggi (Sumbar) tahun
2004 – 2005
PNS Pemko Tanjungbalai (Sumbar) tahun
2006 – sekarang
Universitas Sumatera Utara
61
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan –V IDAI: Tatalaksana Awal
Kegawatan pada bayi dan anak di Medan, 29-30 April 2012, sebagai
peserta.
2. Advanced Pediatric Resusitation Course. 24-25 November 2012 RS USU
Medan, sebagai peserta.
3. Pelatihan Resusitasi Neonatus, 21-22 September 2013 di Emerald
Garden Hotel Medan, sebagai peserta
4. Simposium Nasional : “Meningkatkan Ilmu dan Kompetensi Dokter Anak
Untuk Masa Depan yang Lebih Baik,” 13-15 Januari 2014 Tiara
Convention Centre Medan, sebagai peserta.
5. Workshop “Deteksi Dini Gangguan Kognitif dan Bahasa.” 15 Januari 2014
di Tiara Convention Centre Medan, sebagai peserta.
6. Stabilization of the Critically III Children. 22-23 September 2014 at Abdul
Hakim Hall, Universitas Sumatera Utara Medan, as participant.
7. Simposium Nasional “Current Pediatric Management 2015”, 20-22 Maret
2015, di Hotel Santika Dyandra Medan, sebagai peserta.
ORGANISASI
1. 2005 – sekarang
: IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. 2010 – sekarang
: anggota muda IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)
Universitas Sumatera Utara
62
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
: dr. Khairunisa Agustina
Jabatan
: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1.
Prof. dr. Rafita R, SpA(K)
2.
dr. Hakimi, SpA(K)
3.
dr. Oke Rina R, SpA(K)
4.
dr. Rosmayanti Siregar, SpA(K)
5.
dr. Selwan Situngkir
6.
dr. Dwi Novianti
7.
dr. Regia Sabaraty Sinurat
8.
dr. Dewi Angreany
9.
dr. Poppy Indriasari
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan
: Rp. 3.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 2.000.000
3. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 2.000.000
4. Pemeriksaan IQ
: Rp. 7.350.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp 3.000.000
Jumlah
: Rp.17.350.000
Universitas Sumatera Utara
50
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/
Maret
Waktu
2015
Maret s/d Mei
Juni 2015
2015
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
Universitas Sumatera Utara
51
4.
PENJELASAN KEPADA ORANG TUA
Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Khairunisa Agustina
bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji
Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Nefrologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud
mengadakan penelitian mengenai “Perbandingan kecerdasan antara anak sindroma
nefrotik yang respon dengan pengobatan prednison dan tidak respon dengan pengobatan
prednison.”
Sindoma nefrotik merupakan penyakit ginjal yang paling sering ditemukan pada
masa kanak-kanak. Untuk pengobatannya, pasien membutuhkan obat prednison untuk
dikonsumsi dalam jangka waktu yang lama. Penggunaan obat prednison memiliki banyak
efek samping diantaranya gangguan terhadap kecerdasan anak. Gangguan kecerdasan ini
biasanya bersifat ringan maupun sedang dan akan hilang bila pengobatan dihentikan.
Untuk mengetahui hal itu, perlu dilakukan pemeriksaan yang berupa tes IQ (Intelligence
Quotient). Tes IQ ini akan dilakukan oleh seorang psikolog.
Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat sukarela. Seandainya Bapak/ Ibu memutuskan
untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini, maka hal tersebut tidak akan
mempengaruhi penanganan proses penyakit oleh dokter terhadap anak anda. Jika Bapak/
Ibu memutuskan untuk berpartisipasi, maka saya mengharapkan Bapak/ Ibu
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) untuk menyatakan bahwa
Bapak/ Ibu telah mengetahui dan dijelaskan dengan baik tentang segala hal dalam studi
ini dan bahwa Bapak/ Ibu memberikan persetujuan untuk berpartisipasi.
Identitas Bapak/ Ibu dalam penelitian ini akan dirahasiakan sepenuhnya. Yang dapat
mengetahui identitas Bapak/ Ibu hanyalah tim peneliti dan petugas yang
Universitas Sumatera Utara
52
berwenang. Semua informasi yang dihasilkan dari penelitian ini yang mengandung unsur
identitas tidak akan disebarluaskan tanpa persetujuan Bapak/ Ibu.
Pemeriksaan ini tidak dipungut biaya. Jika terdapat hal-hal yang kurang jelas,
Bapak/Ibu dipersilakan untuk menghubungi peneliti secara langsung atau melalui
telepon, dr. Khairunisa Agustina, nomor telepon 08126523934.
Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/
Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Medan,
Mengetahui,
Nama Jelas dan Tanda tangan
2015
Tim Peneliti,
dr. Khairunisa Agustina
Universitas Sumatera Utara
53
5.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur ....... Tahun ……
L/P
Alamat
: .............................................................................................
No HP
: ……………………………………………………………….
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan tes IQ (Intellegence Quotient) terhadap anak saya:
Nama
: ......................................... Umur ....... Tahun ……
L/P
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………..
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan “
Perbandingan Kecerdasan antara Anak dengan Sindroma Nefrotik yang Respon dengan
pengobatan Prednison dan Tidak Respon dengan Pengobatan Prednison.” Dengan kesadaran serta
kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,
Yang memberikan penjelasan,
dr. Khairunisa Agustina
6.
2015
Yang membuat pernyataan persetujuan,
Nama Jelas dan Tanda tangan
KUISIONER PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
54
Divisi Nefrologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan
DATA UMUM
No urut
Tanggal
:
:
1. Nama
: ................................……………….........………
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir: ……………..………........……..........................
4. Berat / Tinggi badan :...............................kg / ..................................cm
5. Anak ke
: …………..............dari …………......bersaudara
6. Jenis Persalinan
: Normal / Operasi
7. Usia Kehamilan
: Cukup bulan / Kurang bulan
8. Orang tua
Ayah
Ibu
Nama
:..................................
....................................
Usia (tahun)
:..................................
....................................
Menikah usia
:..................................
....................................
Pendidikan
1. Tidak tamat SD :
[
]
[ ]
2. Tamat SD
:
[
]
[ ]
3. SLTP
:
[
]
[ ]
4. SLTA
:
[
]
[ ]
5. Perguruan Tinggi :
[
]
[ ]
Pekerjaan
1. Wiraswasta
:
[
]
[ ]
2. Buruh / Tani
:
[
]
[ ]
3. Pegawai Negeri :
[
]
[ ]
4. Pegawai swasta :
[
]
[ ]
5. TNI / POLRI
:
[
]
[ ]
6. Profesional
:
[
]
[ ]
7. Lain-lain
:
[
]
[ ]
Pendapatan Orang Tua (per bulan) :
Universitas Sumatera Utara
55
a.
b.
c.
d.
Pendapatan rata-rata > Rp.3.500.000 per bulan
Pendapatan rata-rata Rp.2.500.000 sampai Rp.3.500.000 per bulan
Pendapatan antara Rp.1.500.000 sampai Rp.2.500.000 per bulan
Pendapatan kurang dari Rp.1.500.000 per bulan
DATA KHUSUS
1. Bagaimana pendidikan anak bapak/ ibu saat ini?
a. Belum bersekolah
b. Sedang bersekolah
c. Putus sekolah
2. Berapa hari dalam sebulan anak bapak/ ibu tidak masuk sekolah?
a. 1-2 hari
b. 1 minggu
c. Lebih dari seminggu
3. Apakah anak bapak/ ibu pernah tinggal kelas?
a. Pernah
b. Tidak pernah
4. Apakah anak bapak/ ibu ikut kegiatan ekstrakurikuler?
a. Ya
b. Tidak
5. Bahasa apa yang digunakan anak bapak/ ibu sehari-hari?
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa daerah
Universitas Sumatera Utara
56
Universitas Sumatera Utara
57
Universitas Sumatera Utara
58
Universitas Sumatera Utara
59
Universitas Sumatera Utara
60
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: dr. Khairunisa Agustina
Tempat dan Tanggal Lahir
: Batuphat Barat, 9 Agustus 1979
Alamat
: Jl. Danau Laut Tawar No. 24 Binjai
Nama Orangtua
:
Ayah
: Zulkarnain WS
Ibu
: Faizah Amry
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
: SD Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe
Tamat Tahun 1991
Sekolah Menengah Pertama
: SMP Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe
Tamat Tahun 1994
Sekolah Menengah Umum
: SMU Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe
Tamat Tahun 1997
Dokter Umum
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, tamat tahun 2003
Dokter Spesialis Anak
: sedang melanjutkan pendidikan spesialis di
Fakultas Kedokteran USU, Medan, masuk
Juli 2010
RIWAYAT PEKERJAAN :
Dokter PTT Pemko Bukittinggi (Sumbar) tahun
2004 – 2005
PNS Pemko Tanjungbalai (Sumbar) tahun
2006 – sekarang
Universitas Sumatera Utara
61
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan –V IDAI: Tatalaksana Awal
Kegawatan pada bayi dan anak di Medan, 29-30 April 2012, sebagai
peserta.
2. Advanced Pediatric Resusitation Course. 24-25 November 2012 RS USU
Medan, sebagai peserta.
3. Pelatihan Resusitasi Neonatus, 21-22 September 2013 di Emerald
Garden Hotel Medan, sebagai peserta
4. Simposium Nasional : “Meningkatkan Ilmu dan Kompetensi Dokter Anak
Untuk Masa Depan yang Lebih Baik,” 13-15 Januari 2014 Tiara
Convention Centre Medan, sebagai peserta.
5. Workshop “Deteksi Dini Gangguan Kognitif dan Bahasa.” 15 Januari 2014
di Tiara Convention Centre Medan, sebagai peserta.
6. Stabilization of the Critically III Children. 22-23 September 2014 at Abdul
Hakim Hall, Universitas Sumatera Utara Medan, as participant.
7. Simposium Nasional “Current Pediatric Management 2015”, 20-22 Maret
2015, di Hotel Santika Dyandra Medan, sebagai peserta.
ORGANISASI
1. 2005 – sekarang
: IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. 2010 – sekarang
: anggota muda IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)
Universitas Sumatera Utara
62
Universitas Sumatera Utara