Perbandingan Inteligensi (IQ) antara Anak dengan Sindroma Nefrotik Sensitif Steroid dan Anak dengan Sindroma Nefrotik Resisten Steroid

5

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi

Sindroma nefrotik idiopatik didefinisikan sebagai kombinasi sindroma nefrotik
(proteinuria,
abnormalitas

hipoalbuminemia,
histologi

yang

edema
non

dan

spesifik

hiperkolesterolemia)
seperti

kelainan

dengan
minimal,

glomerulosklerosis fokal segmental, proliferasi mesangial difus.13

2. 2.

Patofisiologi sindroma nefrotik (SN)

Proteinuria merupakan konsekuensi dari dua mekanisme yaitu abnormalitas dari
pasase protein transglomerular yang diakibatkan oleh peningkatan permeabilitas
sel dinding kapiler glomerulus dan hal ini mengganggu proses reabsorbsi oleh

sel epitelial tubulus proksimal.14 Pada keadaan proteinuria terjadi perubahan
integritas dari sawar filtrasi glomerulus. Sawar ini terdiri dari tiga lapisan yaitu
endotelium, membran basal glomerulus, dan epitel glomerulus viseral yang terdiri
dari podosit dan celah diafragma (slit diaphragm). Podosit dapat mempengaruhi
struktur dan fungsi membran basal glomerulus dan meregulasi integritas serta
ketahanan sel endotel glomerulus.15 Penelitian terkini menunjukkan kelainan
defek primer SN idiopatik pada tingkat podosit, sel epitelial glomerulus viseral.
Kerusakan podosit dapat menyebabkan penyakit ginjal imun dan non imun.

Universitas Sumatera Utara

6

Kerusakan podosit atau kelainan struktural yang diturunkan, menunjukkan
tingginya kejadian proteinuria glomerular.16
2.3.

Diagnosis SN

Sindroma Nefrotik adalah keadaan klinis yang ditandai dengan gejala :

1. Proteinuria masif ( > 40 mg/ m2 lapang pandang besar (LPB) /jam atau >
50 mg/ kg BB/ 24 jam atau rasio albumin / kreatinin pada urin sewaktu > 2
mg/ mg atau dipstick ≥ +2).
2. Hipoalbuminemia < 2.5 g/dl
3. Edema
4. Dapat disertai hiperkolesterolemia > 200 mg/dl.2,3

2.4.
•

Batasan SN dan Klasifikasi SN
Remisi : proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4 mg/ m2/ LPB/ 3 jam)
tiga hari berturut-turut.

•

Relaps : proteinuria ≥ 2+ (proteinuria > 40 mg/ m2 LPB/ jam) tiga hari
berturut-turut dalam satu minggu.

•

Relaps jarang : relaps kurang dari dua kali dalam 6 bulan pertama setelah
respon awal atau kurang dari empat kali dalam setahun.

•

Relaps sering : relaps≥ dua kali dalam 6 bulan pertama setelah respon
awal atau ≥ empat kali dalam periode satu tahun.

Universitas Sumatera Utara

7

•

Dependen steroid : relaps dua kali berturutan saat dosis steroid
diturunkan (selang hari) atau 14 hari setelah pengobatan dihentikan.

•

Resisten steroid : tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis
penuh (full dose) 2 mg/ kg/ hari selama empat minggu.

•

Sensitif steroid : remisi terjadi pada pemberian prednison dosis penuh
selama empat minggu.2,3,16

Pada berbagai penelitian jangka panjang ternyata respon terhadap pengobatan
steroid lebih sering dipakai untuk menentukan prognosis dibandingkan dengan
gambaran patologi anatomi. Oleh karena itu pada saat ini klasifikasi SN lebih
didasarkan pada respon klinis:2,3
1. Sindroma nefrotik sensitif steroid (SNSS)
2. Sindroma nefrotik resisten steroid (SNRS)

2.5. Kortikosteroid
Kortikosteroid merupakan analog sintetik dari hormon steroid alami yang
diproduksi oleh korteks adrenal. Seperti halnya hormon alami, sintetik ini terdiri
dari

bagian

glukokortikoid

dan

mineralokortikoid.

Mineralokortikoid

mempengaruhi transpor ion pada sel epitel tubulus renal dan penting dalam hal
regulasi elektrolit dan keseimbangan cairan. Glukokortikoid berperan pada
metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein dan memiliki efek imunosupresif,
anti proliferatif, vasokonstriksi.9,17

Universitas Sumatera Utara

8

Tabel 2.1. Beberapa contoh kortikosteroid 17

Senyawa

Potensi
antiradang

Potensi retensi
natrium

Durasi kerja*

Kortisol

1

1

S

Kortison

0.8

0.8

S

Flurokortikortison

10

125

I

Prednison

4

0.8

I

Prednisolon

4

0.8

I

6 α metilprednisolon

5

0.5

I

Triamsinolon

5

0

I

Betametason

25

0

L

Deksametason

25

0

L

S = singkat (waktu paruh biologis 8 sampai 12 jam), I= sedang (waktu paruh biologis 12 sampai
36 jam), L = lama (waktu paruh biologis 36 sampai 72 jam)

Efek terapi kortikosteroid pada SN berdasarkan efek imunomodulasi yang
dapat menghilangkan pengaruh faktor plasma yang bersirkulasi, yang berefek
langsung terhadap podosit dan slit diaphragm sehingga dapat memperbaiki laju
filtrasi glomerulus. Selain itu

kortikosteroid mempunyai efek anti infamasi

dengan menginduksi apoptosis sel limfoid, memperkuat ekspresi protein anti
inflamasi dan mengganggu jalur proinflamasi yang diperantarai sitokin.4
2.6.

Tatalaksana

Universitas Sumatera Utara

9

Pada SN pertama kali sebaiknya dirawat dengan tujuan pemeriksaan, evaluasi,
pengaturan diet, penanggulangan edema, memulai pengobatan dan edukasi
orang tua. Kortikosteroid merupakan pilihan pertama pengobatan SN idiopatik.
Terapi yang dapat diberikan biasanya prednison.2,3
1. Pengobatan inisial
Pengobatan inisial sesuai anjuran ISKDC dimulai dengan pemberian
prednison dosis penuh (fulldose) 60 mg/ m2 LPB/ hari atau 2 mg/ kg BB/ hari
(maksimal 80 mg), dibagi menjadi tiga dosis. Prednison dosis penuh inisial
diberikan selama empat minggu setelah itu dilanjutkan empat minggu kedua
dengan dosis 40 mg/ m2 LPB/ hari (2/3 dosis awal) secara selang hari.2,3,16
Pada pasien SN, setelah terapi prednison dosis penuh selama empat
minggu dan dosis selang hari selama empat minggu sebagian besar terjadi
remisi total pada 94% pasien. Namun, pasien dapat kambuh sesudah remisi
ditandai dengan masih proteinuria ≥ 2+ disertai edema.2,3
2. Pengobatan relaps jarang
Pasien disebut relaps jarang jika jumlah relaps kurang dari dua kali dalam
enam bulan pertama, atau kurang dari empat kali per tahun. Pada
pengobatan relaps, diberikan dosis penuh 2 mg/ kg BB/ hari sampai remisi
(maksimal empat minggu) dilanjutkan dengan prednison dosis selang hari 2/3
dosis awal selama empat minggu.2,3,18
3. Pengobatan relaps sering

Universitas Sumatera Utara

10

Apabila pasien termasuk SN relaps sering atau dependent steroid, terdapat
beberapa pilihan terapi antara lain pemberian steroid jangka panjang,
pemberian levamisol, terapi sitostatik, pilihan terakhir dengan siklosporin.2,3,18
Bila pemberian steroid tidak menunjukkan tanda toksisitas, terapi ini dapat
dilanjutkan dengan cara perpanjangan regimen pengobatan.18 Semakin lama
durasi pemberian steroid lebih penting daripada dosis kumulatif dalam hal
menurunkan risiko relaps.13
Setelah mencapai remisi dengan prednison dosis penuh 2 mg/ kg BB/
hari, dapat diteruskan dengan dosis 1.5 mg/ kg BB secara selang hari yang
diturunkan perlahan 0.2 mg/ kg BB setiap dua minggu. Penurunan dosis
tersebut dilakukan sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps
yaitu antara 0.1 sampai 0.5 mg/ kg BB selang hari. Dosis ini diteruskan
selama 6 sampai 12 bulan. Apabila terjadi relaps pada dosis prednison
diatas 0.1 sampai 0.5 mg/ kg BB maka diterapi dengan prednison 1 mg/ kg
BB dalam dosis terbagi diberikan setiap hari sampai terjadi remisi. Setelah
remisi maka prednison diberikan 0.8 mg/ kg diberikan secara selang hari,
kemudian diturunkan 0.2 mg/ kg BB setiap dua minggu, sampai pada satu
tahap di atas dosis prednison pada saat terjadi relaps yang terakhir. Bila
relaps terjadi pada dosis prednison rumat diatas 0.5 mg/ kg BB selang hari,
tetapi dibawah 1 mg/ kg selang hari tanpa efek samping yang berat, dapat
dikombinasikan dengan levamisol 2.5 mg/ kg BB selama empat sampai 12

Universitas Sumatera Utara

11

bulan, atau lansung diberikan siklofosfamid jika relaps pada prednison > 1
mg/ kg BB. 2,3
4. Pengobatan resisten steroid
Pengobatan pada SNRS tidak terjadi remisi pada pengobatan dosis penuh 2
mg/ kg BB/ hari dilanjutkan menggunakan terapi sitostatika yaitu siklofosfamid
(CPA) puls dosis 500 sampai 700 mg/ m2 melalui infus satu kali setiap bulan
selam 6 bulan. Selama pemberian CPA, prednison diberikan secara selang
hari dengan dosis 40 mg/ m2/ hari selama 6 bulan. Kemudian prednison
ditapering off dengan dosis 1 mg/ kg BB/ hari selama satu bulan dilanjutkan
dengan 0.5 mg/ kg BB/ hari selama satu bulan.2,3
Sindroma nefrotik resisten steroid meningkatkan risiko berkembangnya
komplikasi SN dan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir. Tujuan
terapi SNRS adalah resolusi proteinuria yang komplit dan melindungi fungsi
ginjal.18

2.7. Inteligensi
2.7.1. Definisi
Wechsler mendefinisikan inteligensi sebagai agregasi kapasitas global dari
individu untuk bertindak sesuai tujuan, berfikir secara rasional dan mampu
menyesuaikan dengan ligkungan secara efektif.19 Istilah inteligensi sering dipakai

Universitas Sumatera Utara

12

karena merujuk pada kemampuan yang dapat dievaluasi oleh tes inteligensi.20
Intelligence Quotient (IQ) adalah tes psikometrik mencoba mengukur kecerdasan
dengan membandingkan performa yang diuji dengan nilai terstandarisasi.21
Ada tiga faktor sentral yang mempengaruhi inteligensi yaitu kemampuan
memecahkan masalah, kemampuan verbal dan kompetensi sosial. Pentingnya
inteligensi yang diukur dengan IQ adalah untuk memprediksi keberhasilan anak
di sekolah dan kehidupan di dunia nyata.18

2.7.2. Pengukuran Intelligence Quotient (IQ)
Skala intelegensi Wechsler merupakan tes yang dikenal luas dan sering
dipergunakan

untuk

mengukur

inteligensi.

Pada

tahun

1949

Wechsler

menerbitkan skala inteligensi yang dapat digunakan untuk anak-anak yaitu
Wechsler Intellegence Scale for Children (WISC). Pada tahun 1974 suatu revisi
terhadap tes WISC dilakukan kembali dan edisi revisi ini diterbitkan dengan
nama WISC-R. Edisi revisi ini banyak digunakan sampai sekarang.19,22,23 Tes ini
dapat dilakukan untuk anak usia 6 sampai 16 tahun dengan menilai verbal IQ,
performance IQ, dan full scale IQ.19,21-24 Tes WISC membutuhkan 65 sampai 80
menit untuk mengelola dan menggambarkan skor IQ.21 Bagian verbal IQ terdiri
dari enam subtes dan bagian performansi terdiri dari enam subtes. Skala verbal
terdiri dari subtes informasi, persamaan, hitungan, kosakata, pemahaman,
rentang angka. Skala performance terdiri dari subtes rancangan balok,

Universitas Sumatera Utara

13

kelengkapan gambar, susunan gambar, perakitan objek, sandi, taman sesat.19,2123

Tabel IQ pada manual WISC-R berdasarkan hanya pada 10 subtes dari 12

subtes yang tersedia.19

Klasifikasi skor IQ menurut WISC 19,21,23
Very superior :
Superior
High average
Average
Low Average
Borderline
Mental defective

: diatas 128
: 120 sampai 127
: 111 sampai 119
: 91 sampai 110
: 80 sampai 90
: 66 sampai 79
: dibawah 65

Tabel 2.2. Gambaran subtes pada pemeriksaan Wechsler22
Subtes

Gambaran

Penilaian

Verbal Scale
Informasi umum
Pemahaman
umum
Hitungan

Persamaan

Pertanyaan yang menanyakan mengenai
informasi yang kebanyakan anak akan
mengetahuinya
Pertanyaan yang meminta anak untuk
menjelaskan mengapa suatu tindakan perlu
untuk dilakukan
Anak diminta untuk melakukan hitungan dari
perhitungan sederhana sampai perhitungan
yang melibatkan hitungan mental dan
penalaran
Anak diminta untuk menjelaskan persamaan

Pengetahuan
faktual;
memori jangka panjang;
ketertarikan intelektual
Penilaian;
penilaian
sosial
Keterampilan
matematika; pemecahan
masalah; konsentrasi
Pembentukan
konsep;
kategorisasi

Universitas Sumatera Utara

14

dari dua kata
Anak diminta untuk mendefinisikan rangkaian
kata-kata sulit

Kosakata

Pemeriksa menyebutkan beberapa rangkaian
angka, anak diminta untuk mengulangnya
secara berurutan dan secara deretan terbalik

Rentang angka

Performance
scale

Anak diminta untuk menyebutkan bagian mana
yang hilang pada tiap 12 gambar dari objek
umum
Anak diminta untuk menyusun rangkaian
gambar, sehingga mereka dapat menceritakan
alur cerita

Melengkapi
gambar
Pengaturan
gambar

Rancangan balok

Pengumpulan
objek
Kode

Taman sesat

Anak diminta untuk menghasilkan gambar
rancangan
merah
dan
putih
dengan
menggunakan rangkaian balok kayu yang
sisinya berwarna merah, putih, atau setengah
merah dan setengah putih.
Anak diminta untuk mengumpulkan bagianbagian gambar sehingga menjadi satu gambar
yang utuh
Anak diminta untuk menyesuaikan rangkaian
simbol dengan angka-angka berdasarkan
kodenya
Anak diminta untuk melacak rute dari titik awal
sampai menuju rumah pada rangkaian taman
sesat

Pembentukan
konsep;
memori jangka panjang;
kosakata
Perhatian; memori jangka
pendek

Pengaturan
konsentrasi.

visual;

Pengaturan
visual;
penalaran; pengetahuan
akan jalan cerita/ naskah
Koordinasi visual-motor;
pembentukan
konsep;
pengenalan pola; spatial

Koordinasi visual-motor

Koordinasi visual-motor;
konsentrasi; kecepatan
motorik
Kemampuan
spatial;
memori; konsentrasi

2.8. Faktor-faktor yang mempengaruhi intelegensi
Intelligence quotient dipengaruhi oleh faktor genetik, faktor keluarga (IQ orang
tua, pendidikan orang tua, kualitas lingkungan di rumah), faktor pendidikan
(kesempatan kualitas pendidikan dan pengajaran) dan faktor lain seperti
lingkungan

dimana

anak

tinggal.24

Meskipun

genetik

mempengaruhi

pembentukan potensi anak, lingkungan juga memberi peranan agar potensi itu
teraktualisasi.19

Universitas Sumatera Utara

15

Lingkungan

yang

mempengaruhi

perkembangan

inteligensi

anak

termasuk keterjangkauan terhadap stimulasi atau memperkaya pengalaman,
pengasuh yang membantu anak dalam belajar untuk mendapatkan kemampuan
dalam

penyelesaian

masalah,

keterjangkauan

buku

dan

sumber

ilmu

pengetahuan, nutrisi yang baik, dukungan tingkat sosial yang baik, keterlibatan
orang tua dalam proses pembelajaran anak dan pendidikan, lingkungan yang
kaya bahasa, kehadiran di sekolah, sekolah yang baik, dan lingkungan tetangga
yang stabil.24
2.8.1. Dosis kortikosteroid
Menurut satu penelitian di Amerika Serikat enam pasien dewasa mengalami
perubahan inteligensi yang reversibel, termasuk perhatian, konsentrasi dan
memori verbal yang signifikan sekitar 20 sampai 100 mg/ hari prednison.25
Penelitian lain di Washington melaporkan gangguan yang bersifat reversibel dan
efek yang tergantung dosis pada memori deklaratif pada hidrokortison dosis
tinggi (160 mg/ hari = 40 mg prednison) tapi tidak pada hidrokortison dosis
rendah (40 mg/ hari= 10 mg/ hari prednison).8
Menurut suatu penelitian di Kanada, adanya penurunan skala performansi
pada tugas memori jangka pendek, bukan pada memori deklaratif.26 Penelitian
lain di Inggris melaporkan setelah 10 hari pemberian hidrokortison 40 mg/ hari
pada sampel yang sehat berhubungan dengan perubahan spatial working
memory.27

Universitas Sumatera Utara

16

2.8.2. Durasi pengobatan kortikosteroid
Penurunan

inteligensi

pernah

dilaporkan

dari

penggunaan

pengobatan

kortikosteroid baik jangka pendek maupun jangka panjang.28 Pemberian
glukokortikoid yang memberi efek akut tergantung dari dosis yang dapat
meningkatkan konsolidasi memori.27 Pada satu penelitian di Inggris menunjukkan
pada sampel yang sehat, pemberian glukokortikoid akut berkaitan dengan
perubahan fungsi dari beberapa daerah di otak, berupa penurunan aliran darah
serebral, penurunan volume hipokampus, peningkatan akumulasi glutamat pada
daerah tersebut.29
Sementara pemaparan kronik terhadap glukokortikoid dapat mengganggu
memori deklaratif melalui dosis kumulatif dan pengaruh kerusakan yang lama
pada fungsi hipokampus, termasuk densitas reseptor steroid, kandungan
neurotransmitter, dan atrofi dendrit.7

Beberapa penelitian menunjukkan

perubahan kognitif pada pasien yang mendapat terapi kortikosteroid jangka
panjang. Menurut penelitian di Amerika Serikat, ditemui adanya penurunan tugas
memori verbal dengan penyakit sistemik pada 25 orang pasien yang mendapat
rata-rata 16.4 mg/ hari terapi prednison paling sedikit selama satu tahun
dibandingkan 25 orang kontrol yang tidak mendapat prednison.30 Penelitian lain
di Amerika Serikat melaporkan empat kasus gangguan kognitif signifikan yang
menyertai beberapa minggu pengobatan dengan kortikosteroid dosis tinggi.6

Universitas Sumatera Utara

17

2.9.

Gangguan neurokognitif akibat pemakaian kortikosteroid

Hormon glukokortikoid

diproduksi oleh jaras yang respon terhadap keadaan

stress yaitu hipotalamus-hipofise-adrenal, yang dapat mengatur metabolisme
neuron, fungsi fisiologi, dan ekspresi gen dalam otak.8 Corticotropin releasing
factor (CRF) dilepaskan oleh hipotalamus, yang kemudian akan menstimulasi
pelepasan adrenocorticotropine hormone (ACTH) oleh hipofise ke aliran darah.
Pada akhirnya ACTH akan menstimulasi pelepasan kortisol dari korteks
adrenal.31 Hormon glukokortikoid yang dilepaskan oleh kelenjar adrenal ini, tidak
hanya bersirkulasi dalam darah tetapi juga ke jaringan otak.32

Hormon

kortikosteroid bersifat lipofilik oleh karena itu mudah untuk melewati sawar otak,
pada prinsipnya dapat mencapai semua sel tetapi hanya bekerja pada sel yang
memiliki reseptornya.33

Universitas Sumatera Utara

18

Gambar 2.1. Jaras hipotalamus-hipofise-kelenjar adrenal.30

Glukokortikoid yang bersirkulasi di tubuh memiliki ikatan dengan dua
reseptor yaitu reseptor mineralokortikoid (tipe 1) dan reseptor glukokortikoid
(tipe

2).

Ada

dua

perbedaan

reseptor

mineralokortikoid

dan

reseptor

glukokortikoid yaitu kekuatan ikatan reseptor mineralokortikoid dengan kortisol 6
sampai 10 kali lipat dibanding reseptor glukokortikoid. Perbedaan kedua terletak
pada distribusinya di otak. Reseptor mineralokortikoid terletak pada sistem limbik
dengan distribusi terbanyak di hipokampus, girus parahipokampus, entorhinal,
korteks insular. Sebaliknya reseptor glukokortikoid terletak di kedua subkortikal

Universitas Sumatera Utara

19

(nukleus paraventrikular hipotalamik, hipokampus, girus parahipokampus) dan
struktur kortikal dengan distribusi terbanyak di korteks prefrontal.31 Hormon
glukokortikoid berpengaruh terhadap konsentrasi, proses mengingat kembali,
abstraksi, dan analisis. Hal ini didasari oleh adanya disfungsi sirkuit neural pada
hipokampus dan korteks prefrontal, yang mana ini merupakan daerah reseptor
mineralokortikoid dan reseptor glukokortikoid yang terbanyak.29
Dengan

aktifnya

reseptor

kortikosteroid

menyebabkan

terjadinya

fosforilasi reseptor dan terlepasnya reseptor dari kompleks protein. Reseptor
yang aktif akan menyebabkan translokasi ke nukleus dan mempengaruhi
transkripsi gen.
Kortisol tidak mempengaruhi bagian membran pasif dari sel hipokampus
pada saat sel istirahat. Hal ini bukan berarti tidak berpengaruhnya hormon sama
sekali. Efek kortikosteroid menjadi jelas ketika potensial membran bergeser dari
level istirahat. Pergeseran merupakan akibat kerja neurotransmitter dan aktivasi
voltase terhubung kanal ion secara tidak langsung.32
Aktifnya reseptor glukokortikoid akan membatasi eksitabilitas hipokampus
melalui pengaktifan Ca2+ yang tergantung konduksi K+ secara lambat (pada dosis
kortikosteroid yang sangat tinggi) dan penekanan glutamat yang memperantarai
proses transmisi. Bagaimanapun ketika sel hipokampus banyak terpolarisasi,
sama halnya yang terjadi pada keadaan iskemik atau kejang, reseptor
glukokortikoid yang termediasi meningkatkan influks Ca2+ melalui kanal yang

Universitas Sumatera Utara

20

tergantung pada voltase.32 Sel akan terpapar dengan level Ca2+ yang relatif
tinggi,

yang

merupakan

kondisi

yang

berisiko

terhadap

kematian

sel

perlahan.32,33
Tidak hanya dalam waktu yang singkat, keadaan yang menyebabkan
meningkatnya level kortikosteroid berhubungan dengan bahaya potensial pada
sel hipokampus, peningkatan level kortikosteroid dalam jangka waktu lama telah
digambarkan seperti halnya pada depresi mayor.32

Universitas Sumatera Utara

21

2.10. Kerangka konseptual

Sindroma Nefrotik

Penggunaan Prednison

SN sensitif steroid

SN resisten steroid

Durasi pengobatan
prednison

Dosis kumulatif
Prednison

Genetika
Status nutrisi
Jenis kelamin

Intelegensi (IQ)
• Full scale IQ
• Verbal IQ
• Performance IQ

Lingkungan :
- Asuhan
- SOSEK
- Pendidikan
Orang tua
- Sekolah

Umur

= Yang diteliti

Gambar 2.2 Kerangka konseptual

Universitas Sumatera Utara