Prinsip prinsip Dasar Bedah Minor

Prinsip-prinsip Dasar Bedah Minor

DEFINISI


Bedah minor merupakan tindakan operasi
ringan yang biasanya dikerjakan dengan
anastesi lokal.

Anastesi Lokal


Bergantung pada kelarutan dalam lemak, ikatan protein, pKa,
dan aktivitas vasodilatornya.
 Campuran vasokonstriktor  mengurangi kecepatan
penyerapan
 Jarum ditusukkan dengan sudut 45o sampai mencapai jaringan
lemak subkutan.
 Keadaan2 khusus:
- Kulit kepala : penyuntikan seperti biasa. Jika ujung jarum
masuk terlalu dalam sampai ke bawah aponeurosis

epikranium (ditandai dengan hilangnya tahanan)  anastesi
kurang sempurna
- Jaringan parut, telapak tangan dan kaki, hidung : tahanan akan
terasa lebih besar sehingga hialorunidase akan sangat
membantu.

PERALATAN


Instrumen pemotong
 Instrumen pemegang
 Instrumen penarik
 Instrumen penghisap
 Jarum
 Benang

Instrumen Pemotong




Pisau bedah
Jenis Pisau
1. pisau yang gagang dan matanya disposible
2. pisau yang matanya disposible dan gagang reusable
3. pisau yang gagang dan matanya merupakan satu kesatuan dan
reusable

Gunting
Jenis Gunting
1. Gunting Mayo : gunting besar untuk memotong struktur yang liat
2. Gunting Metzenbaum : berukuran lebih kecl dan digunakan untuk
memotong jaringan
3. Gunting Runcing : digunakan untuk mendiksesi lebih cermat dan
rapi
4. Gunting Balutan : gunting khusus untuk memotong benang
ataunkain pembalut

…Inst pemotong (cont)
Perbedaan antara dua macam mata pisau

SCAPEL

BISTOURI

Dipegang seperti memegang pisau dapur

Seperti memegang pena

Tekanan jari telunjuk merupakan penentu
kedalaman incisi

Pisau mengarah ke vertical
karena yang menyayat adalah
ujng mata pisau

Dua jari ( telunjuk dan ibu jari ) tanganya
dapat dipakai untuk fiksasi kulit atau
couter traksi

Kelingking tangan yang sama

merupakan alat fiksasi

Pisau lebih mengarahke horizontal karena
bagian yang menyayat adalah perut pisau

…Inst pemotong (cont)

B i
s t o u r

Scalpel

i

…Inst pemotong (cont)
Gunting Mayo

Gunting
Metzenbaum

Instrumen Pemegang


Pinset
 Hemostat (klem)
 Needle holder

Pinset








Pinset bergerigi (pinset sinurgis) dipakai untuk memegang
jaringan subkutis, otot, serta fascia
Pinset tak bergerigi (pinset anatomis) digunakan untuk
memegang jaringan yang mudah robek seperti mukosa

Pinset harus dipakai dengan prinsip memegang sumpit,
dimana pinset itu harus merupakan perpanjangan dari jari
telunjuk dan ibu jari
Pinset merupakan suatu alat serbaguna dan biasanya dipegang
oleh tangan kiri
Selama melakukan pembedahan sebaiknya pinset tidak dilepas
dan kemudian diambil kembali tetapi menyimpan pinset di
tangan kiri dengan menjepit menggunakan jari manis dan
kelingking shg jari lainnya bebas bekerja

…pinset (cont)

Hemostat (Klem)


Klem bergigi (Kocher)
untuk memegang kulit dengan kuat
sehingga tidak menimbulkan kerusakan
jaringan
 Klem tidak bergigi (Pean)

untuk menghentikan perdarahan

…hemostat (cont)

Kocher

Pean

Needle holder




Jarum tidak boleh dipegang oleh jari
Jarum dipegang pada 1/3 pangkal kurang lebih 1 – 2 cm dari ujung
needle holder
Posisi needle holder dapat berada dalam posisi :

- Pronasi pada waktu menusuk dan mengambil jarum
- Mid position pada waktu pengambilan jarum siap dipakai

- Supinasi tidak dianjurkan dipakai untuk pengambilan jarum
 Dengan memakai pincet di tangan kiri, dan needle holder tangan
kanan
 Dengan cara memutar tangan kiri kearah supinasi dan tangan kanan
kearah pronasi dan cara sebaliknya jika ingin memutar jarum dari
posisi backhand ke forehand
 pergerakan ini merupakan pergerakan pergelangan tangan tanpa
mengikut sertakan siku

…needle holder (cont)

Instrumen Penarik


Digunakan untuk menyisihkan jaringan
yang menghalangi gerakan serta dapat
memberikan pemaparan yang lebih baik

Instrumen Penghisap


Yang biasa digunakan untuk bedah minor
adalah penghisap berujung Frazier
 Digunakan bila perdarahan cukup banyak

….Inst Penghisap (cont)

Jarum








Jarum traumatis : jarum yang mempunyai ‘mata’ untuk memasukkan
benang di bagian ujung tumpulnya sehingga benangnya bisa diganti.

Pada bagian yang bermata ukurannya lebih besar dari bagian ujung

yang tajam.
Jarum atraumatis : jarum yang tidak memiliki mata sehingga ujung
jarumnya langsung dihubungkan dengan benang dan memiliki ukuran
penampang yang sama.
Jarum cutting : jarum yang penampangnya berbentuk segitiga atau
pipih dan tajam.

Dipakai untuk menjahit kulit dan tendon
Jarun non-cutting (tappered) : jarum yang penampangnya bulat dan
ujungnya saja yang tajam.
Dipakai untuk menjahit jaringan yang lunak

…. jarum(cont)

Benang


Benang yang dapat diserap (absorbable)
digunakan untuk menjahit jaringan di bawah kulit
Contoh :



o

catgut : terbuat dari usus halus dan kucing

o

benang sintesis : multifilamen (asam poliglikoliat dan asam
poliglaktik) dan monofilamen (polidiaksone)

Benang yang tidak diserap (non aborbable)
digunakan untuk menjahit kulit
o
o

o
o

Sutera
Poliester (dacron)

Polipropilene (prolene)
Kawat baja

STERILISASI PERALATAN


Pemanasan
- Tanpa tekanan
- Dengan tekanan
 Kimiawi
 Radiasi

Pemanasan


Tanpa tekanan
- pemanasan basah
merebus alat dalam air mendidih pada suhu >1000C selama 15-30 menit
- pemanasan kering

menggunakan oven pada suhu 160-180C selama 1-2 jam
- flamber
membakar dengan spiritus atau alkohol 96%


Dengan tekanan
- autoklaf
menggunakan uap bertekanan 750 mmHg dan suhu 120C selama 10-15
menit

Kimiawi




Tablet formalin
Alat dan tablet formalin dimasukkan ke
dalam tempat tertutup minimal selama 24
jam
Gas etilen oksida
Digunakan untuk alat yang tidak tahan
panas

Radiasi


Dengan menggunakan daya radiasi sinar X
atau sinar ultraviolet.

Prinsip Penjahitan Luka
Prinsip yang harus diperhatikan :
a. Cara memegang kulit pada tepi luka dengan surgical
forceps harus dilakukan secara halus dengan
mencegah trauma lebih lanjut pada jaringan tersebut.
b. Ukuran kulit yang yang diambil dari kedua tepi luka
harus sama besarnya.
c. Tempat tusukan jarum sebaiknya sekitar 1-3 cm dari
tepi luka
d. Jarak antara dua jahitan sebaiknya kurang lebih sama
dengan tusukan jarum dari tepi luka.

Teknik Penjahitan Luka
Penjahitan Continuous
2. Penjahitan Terputus
3. Penjahitan sub-kutikuler
4. Penjahitan Mattrass

horizontal

vertical
1.

Penjahitan Continuous






Sering digunakan untuk menjahit luka
yang lama dimana ketegangan kulit
dapat diminamalisasi dengan penjahitan
yang dalam.
Sering digunakan untuk penutupan kulit
kepala.

Memberikan keuntungan dalam
hemostasis dengan mengkompresi tepi
luka.

Penjahitan Terputus





Merupakan standar baku dan jenis jahitan yang paling sering
digunakan.

Bisa dilakukan pada semua jenis luka.
Memiliki kekuatan tarik lebih besar dan kecenderungan minimal
dalam menyebabkan edema luka dan gangguan sirkulasi kulit

Penjahitan Matras


Jahitan matras vertikal
teknik ini digunakan jika eversi tepi luka tidak bisa dicapai
hanya dengan menggunakan jahitan terputus, misalnya di
daerah yang lemak sunkutannya tipis dan tepi luka cenderung
masuk ke dalam.
 Jahitan matras horizontal
teknik ini digunakan untuk menautkan fascia dan aponeurosis.
Jahitan ini tidak boleh digunakan untuk menjahit lemak
subkutan karena membuat kulit di atasnya bergelombang

Penjahitan Subkutikuler





Dapat dilakukan secara terputus atau kontinyu.
Pada penutupan subkutan kontinyu, jarum lewat secara
horizontal pada dermis superfisial sejajar permukaan
kulit untuk mendekatkan permukaan kulit.
Teknik ini menghindari perlunya jahitan kulit luar dan
mengurangi kemungkinan timbulnya bekas jahitan pada
kulit.

Pengangkatan Jahitan


Jahitan diangkat jika sudah terjadi
perlekatan tepi-tepi luka.
 Faktor yang mempengaruhi:
1. Vaskularisasi
2. Mobilitas
3. Ketegangan tepi-tepi luka
4. Teknik penjahitan

CONTOH BEDAH MINOR


Penanganan Luka
 Biopsi
 Eksisi
 Sirkumsisi

Biopsi



Pengambilan dan pemeriksaan jaringan dari pasien untuk
menentukan diagnosis, treatment dan manajemen
Peralatan : antiseptic, kassa, lidokain 2%, pisau skalpel, pinset, gunting
jaringan, klem, needle holder, jarum dan benang

Biopsi
Insisi

Punch
Biopsy

Biopsi
Eksisi

Shave
Biopsy

Biopsi Insisi


Tentukan dan bersihkan daerah yang akan dibiopsi
 Rancang garis insisi dengan memperhatikan segi
kosmetik dan arah kolagen kulit
 Anastesi pasien dengan lidokain 2%
 Buat insisi bentuk elips dengan skalpel
 Angkat tepi kulit normal dengan pinset tidag bergigi
 Teruskan insisi sampai diperoleh contoh jaringan
 Tutup dengan jahitan sederhana

Prinsip Insisi


Insisi harus cukup panjang sehingga
operasi dapat leluasa dilakukan
 Usahakan dibuat dalam satu sayatan
 Sayatan tambahan akan menimbulkan
bekas yang lebih buruk

…insisi(cont)


Arah
o
o

Insisi harus sejajar dengan arah kolagen kulit
Arah kolagen kulit diidentifikasi dengan Relaxed Skin Tension Lines
(RSTL)

o

RSTL diketahui dengan mencubit kulit dan melihat arah kerutan dan
penonjolan yang terbentuk

o

Di tengah tungkai, insisi tidak boleh memotong lipatan sendi secara
tegak lurus, dengan cara:

Sayatan memotong lipatan sendi ke arah miring
2. Memasukkan lipatan sendi sebagai bagian dari insisi
3. Menjauhi lipatan sendi
Sebisa mungkin hindari membuat insisi di daerah:
1. Bahu dan prasternal (sering menjadi koloid)
2. Di atas tulang yang terletak subkutis (penyembuhannya lambat)
1.

o

…insisi(cont)


Teknik
o Kulit ditegangkan dengan ibu jari dan telunjuk kemudian
disayat menggunakan mata skalpel yang tajam
o Jika membuat insisi yang panjang dan lurus, skalpel
dipegang dengan seperti menggenggam pisau dengan jari
telunjuk memfiksasi atas gagang pisau
o Jika membuat insisi yang kecil dan rumit, skalpel dipegang
seperti memegang pena.
o Insisi harus tegak lurus dengan kulit sehingga
penyembuhannya lebih baik

Biopsi Eksisi












Tentukan dan bersihkan daerah yang akan dibiopsi
Rancang garis insisi dengan memperhatikan segi kosmetik dan
arah kolagen kulit
Sebaiknya panjang elips 4x panjang lebarnya
Anastesi pasien dengan lidokain 2%
Eksisi dengan skalpel sampai mendapatkan sampel
Inspeksi luka dan perdarahan
Lakukan jahitan subkutan dengan benang yang dapat diserap
untuk menjahit lapisan lemak dan menghentikan perdarahan
Tutup kulit dengan jahitan sederhana

Biopsi Eksisi


Banyaknya jaringan sehat yang ikut dibuang tergantung pada sifat lesi
1.
2.
3.



Lesi jinak : seluruh tebal kulit diangkat + 1-2 mm kulit sehat di
tepi lesi
Karsinoma sel basal : angkat seluruh tumor + minimal 3 mm
kulit sehat
Karsinoma sel skuamosa : angkat seluruh tumor + minimal 5
mm kulit sehat

Kedalaman eksisi tergantung pada ekstensivitas lesi, tapi paling tidak
harus menyertakan lapisan lemak superfisial

Biopsi Eksisi

HINDARI ‘DOG EARS’





Penonjolan keluar pada ujung
jahitan

Long axis dari eksisi terlalu
pendek
Lebih sering pada jahitan
berbentuk konveks

Biopsi Eksisi

Shave Biopsy


proses di mana sejumlah
kecil lapisan atas dari
kelainan kulit diambil
untuk pengujian
kemungkinan terdapatnya
sel kanker
 Teknik ini sangat
tergantung kemampuan
pengguna
 Sudut memulai biopsi
akan menentukan
kedalaman biopsi.

Punch Biopsy

Punch Biopsy
Teknik Punch Biopsy:








Planning:
Alat punch biopsy 1-8 mm
Perkirakan anatomi di bawahnya
Pigmented lesions  usahakan untuk mendapatkan margin di
sekitarnya
Identifikasi RSTL
Regangkan perpendikular kulit untuk merelaksasikan garis
regangan.
Putar punch kulit ke dalam dermis, pastikan untuk mendapatkan
spesimen cukup mendalam.
Lepaskan pukulan ketika memasuki lemak subkutan
Angkat spesimen di atas insisi.

SIRKUMSISI


Tindakan pengangkatan sebagian / seluruh prepucium penis
 Indikasi medis : phimosis, praphimosis, kondiloma akuminata,
pencegahan kanker penis




Kontraindikasi :
 Absolut : hipospadia, epispadia
 Relatif : gangguan pembekuan darah, infeksi lokal / umum, DM

Persiapan sirkumsisi
 Persiapan pasien
 Persiapan peralatan
 Asepsi dan antisepsi

Persiapan pasien






Anamnesis
o Riwayat gangguan homeostasis dan kelainan darah
o Riwayat alergi obat
o Past & present history
Pemeriksaan Fisik
o Status general : demam, kelainan jantung atau paru
o Status lokal : hipospadia, epispadia atau kelainan kongenital
lainnya
Informed Concern

Persiapan peralatan
PERALATAN

PERLENGKAPAN OBAT-OBATAN

Gunting jaringan

Kapas & kassa steril

Lidokain 2%

Klem arteri lurus

Plester

Larutan antiseptik

Klem arteri bengkok

Kain penutup steril
yang berlubang di
tengah (duk)

Salep antibiotik

Pinset anatomis

Spuit 3 atau 5 cc

Analgetik oral

Needle holder

Benang cat gut

Antibiotik oral

Waskom

Jarum cutting ukr kecil

Adrenalin 1:1000

Sarung tangan steril

Asepsis & Antisepsis


Pasien telah mandi dan membersihkan alat kelamin
dengan sabun
 Bersihkan daerah genitalia dengan alkohol 70%
 Bersihkan daerah genitalia dengan providon iodin
10% dengan kapas steril dari sentral ke perifer
membentuk lingkaran ke arah luar dengan batas
atas tepi pusar dan batas bawah meliputi seluruh
skrotum
 Letakkan duk steril berlubang

Anastesi Lokal


Anastesi Blok
- pemblokiran nervus dorsalis penis dengan cara memasukkan
jarum tegak lurus sedikit diatas pangkal penis, diatas simfisis osis
pubis sampai menembus fascia Buch (seperti menembus kertas)
-



jarum miringkan ke lateral, aspirasi darah , bila tak masuk ke
pembuluh darah, injeksikan 1-3 ml obat anestesi

Anastesi Infiltrasi
- Lokasi penyuntikan adalah sekitar ½ - 2/3 proksimal batang penis
secara subkutis agak kedalam sedikit agar obat masuk ke tunika
albuginea. Jarum disuntikan di daerah dorsum penis proksimal
secara sub kutan.
-

jarum miringkan ke lateral, aspirasi darah , bila tak masuk ke
pembuluh darah, injeksikan 0,5-0,75 ml obat anestesi

…Anastesi Lokal (cont)

Periksa Keefektifan Anastesi


Tunggu 3-5 menit setelah injeksi anastesi
 Lakukan test dengan menjepit ujung
preputium dengan klem.
 Apabila belum teranestesi penuh ditunggu
sampai dengan anestesi bekerja kira-kira
3-5 menit berikutnya.

Pembersihan Glans Penis




Menggunakan Klem
Caranya, tarik preputium ke proksimal kemudian klem dibuka
sambil didorong ke arah smegma. Cara ini dilakukan berulang-ulang
kearah proksimal dan lateral sampai terlihat sulkus korona glandis
dan pangkal mukosa prepusium di sekeliling sulkus korona glan
penis.

Menggunakan Kassa
Preputium ditarik dengan tangan kiri ke arah proksimal sampai
meregang sehingga terlihat smegma, tangan kanan memegang kasa
steril untuk membebaskan smegma. Kemudian daerah smegma
didorong dengan kasa dan didorong ke arah proksimal sehingga
smegma terlepas sedikit demi sedikit.

Pembersihan …. (cont)

Menggunakan klem
• Keuntungan : dapat
membebaskan perlengketan
dengan cepat
• Keurangannya adalah dapat
menyebabkan lecet didaerah
gland dan mukosa.
• NB : ujung klem harus benarbenar tumpul

Menggunakan kasa

• Keuntungan : minimnya resiko
lecet atau trauma pada gland
penis
• Kerugian : prosesnya memakan
waktu relatif lama.

Pengguntingan





Tandai batas insisi dengan menjepit kulit prepusium dengan klem.
Prepusium dijepit klem pada jam 11, 1 dan jam 6 ditarik ke distal
dengan ujung klem mencapa ± 1,5 cm dari sulcus coronarius .

Preputium diinsisi pada jam 12 diantara jepitan klem dengan
menggunakan gunting kearah sulcus coronarius
Pasang jahitan kendali dengan menjahit batas ujung dorsumsisi kulit

Pengguntingan (cont)






Insisi melingkar kekiri dan kekanan dengan arah serong menuju
frenulum di distal penis dan sisakan mukosa kulit sekitar 0,5 cm dari
bagian distal sulkus
Pada frenulum insisi dibuat agak meruncing (huruf V)
Pemotongan harus simetris dan sama panjang
Rawat perdarahan yang terjadi dengan cara menjepit menggunaka
klem/pean arteri kecil kemudian jahit dengan benang catgut.

Penjahitan







Prinsip : mempertemukan pinggir kulit dan pinggir mukosa
Jahit bagian kiri dan kanan glans penis @ 2-3 simpul

Jahit mukosa distal frenulum (arah jam6)
Setelah penjahitan selesai, gunting mukosa frenulum di sebelah distal
dari jahitan sebelumnya
Bersihkan dengan iodine 10% dan beri salep kloramfenikol 2%

Perawatan Luka


Metode terbuka
Perawatan dengan tidak membalut luka pasca sirkumsisi
Perawatan ini bisa dilakukan bila ada jaminan penderita mampu
menjaga kebersihan luka.

Setelah diolesi betadine dan salep antibiotika biarkan secara
terbuka


Metode tertutup
Setelah diberi betadine dan salep antibiotika, bila perlu berikan
sufratule secara melingkar. Tutup denga kasa steril, ujung kain kasa
dipilin sebagai tempat fiksasi supra pubic dengan menggunakan
plester atau biarkan berbentuk cincin
Pembalutan luka pascaoperasi bertujuan untuk melindungi daerah
operasi dari kotoran.

Perawatan Luka (cont)
Perbandingan Metode Tertutup
dan Terbuka
Keuntungan

Kerugian

Metode
Tertutup

- Terlindungi dari kotoran - Bila balutan basah, agak
- Luka tidak tergesek
lama kering
celana
- Komplikasi tidak segera
- Baik untuk anak kecil dan
terlihat
aktif bermain
- Kesulitan dalam melepas
karena kering

Metode
Terbuka

- Luka lebih cepat kering
- Komplikasi segera
terlihat

- Perlindungan terhadap
infeksi kurang
- Rasa nyeri akibat
tergores celana.

Pemberian Obat-obatan


Analgesik oral
 Antibiotik oral
 Dapat dimulai 2-3 jam sebelum sirkumsisi

Anjuran pascaoperasi


Penjelasan pada pasien / orang tua
 Jika menggunakan metode tertutup,
balutan dibuka 4-5 hari kemudian setelah
membasahi perban dengan rivanol
 Perhatikan adanya infeksi, pus, hematom
 Bila ada infeksi, pemberian antibiotik
diteruskan hingga hari ke 6-7

Algoritma Sirkumsisi
Persiapan
operasi

Anastesi lokal

Periksa
keefektifan
anastesi

Penjahitan

Pengguntingan

Pembersihan
glans penis

Perawatan
luka

Pemberian
obat-obatan

Anjuran pasca
operasi

TERIMAKASIH