Hubungan Prostate Specific Antigen dan Digital Rectal Examination dengan Keganasan Prostat yang dilakukan dengan cara Transrectal Biopsy di Poliklinik Urologi RSUP H.Adam Malik Medan
4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Prostat
2.1.1. Anatomi dan Fisiologi
Prostat mempunyai berat sekitar 18-20 g, panjangnya sekitar 2,5-3 cm,
lebarnya sekitar 4 cm, dan kedalamannya sekitar 2 cm menurut Wein et al. (2012)
dengan Tanagho dan McAninch (2008). Menurut Wein et al. (2012) prostat
dilapisi oleh kapsul yang terdiri dari kolagen, elastin dan otot polos sedangkan
pada strukturnya terdiri dari 70% glandular dan 30% fibromuskular. Prostat
terletak di dalam true pelvis, terpisah dari pubic symphysis oleh retropubic space
(space of retzius) pada sisi depannya. Pada lateral dibatasi levator ani muscle.
Prostat dipendarahi oleh arteri iliaka interna dan dorsal venous complex yang akan
diteruskan ke vena iliaka interna (Tanagho dan McAninch, 2008).
Prostat terletak di bawah kandung kemih dan mengelilingi saluran uretra.
Kelenjar prostat secara perlahan membesar dari saat lahir sampai pubertas.
Kemudian, prostat berekspansi secara cepat sampai umur 30 tahun, setelah itu
ukuran prostat akan stabil sampai umur 45 tahun, dimana pembesaran lanjutan
akan terjadi. Prostat mensekresikan cairan yang seperti susu, sedikit asam (pH
sekitar 6.5) yang mengandung beberapa substansi, seperti: (1) Asam sitrat dalam
cairan prostat digunakan oleh sperma untuk memproduksi ATP (Adenosine
Triphosphate) melalui siklus krebs; (2) Beberapa enzim proteolitik, seperti: PSA,
pepsinogen, lysozyme, amylase, dan hyaluronidase, pada akhirnya akan
memutuskan rantai protein dari cairan semen; (3) Fungsi dari asam fosfatase yang
disekresikan oeh prostat tidak diketahui; dan (4) Seminalplasmin dalam cairan
prostat adalah sebagai antibiotik yang dapat menghancurkan bakteri. (Tortora dan
Derrickson, 2012).
Universitas Sumatera Utara
5
Gambar 2.1. Organ Reproduksi dan Aksesori pada Pria
Sumber: Tortora dan Derrickson (2012).
Gambar 2.2. Kelenjar Prostat Jinak dengan Sel Basalis dan Sel Sekretorius.
Central zone (CZ), peripheral zone (PZ), dan transitional zone (TZ).
Sumber: Kumar (2005).
Universitas Sumatera Utara
6
2.1.2. Histologi
Prostat merupakan suatu kumpulan 30-50 kelenjar tubuloalveolar yang
bercabang. Duktusnya bermuara ke dalam uretra pars prostatika, yang menembus
prostat. Prostat mempunyai tiga zona yang berbeda zona perifer, zona sentral dan
zona transisional. Kelenjar tubuloalveolar prostat dibentuk oleh epitel bertingkat
silindris atau kuboid. Stroma fibromuskular mengelilingi kelenjar-kelenjar.
Prostat dikelilingi suatu simpai fibroelastis dengan otot polos. Septa dari simpai
ini menembus kelenjar dan membaginya dalam lobus-lobus yang tidak berbatas
tegas pada orang dewasa (Junqueira dan Carneiro, 2007).
Menurut Wein et al. (2012), prostate zone terbagi atas empat, yaitu: (1)
Anterior fibromuscular, terdiri atas 30% massa prostat, tidak ada elemen
glandular, otot polos; (2) Peripheral (60-70% kanker prostat), merupakan zona
terbesar dan terdiri atas 75% dari glandular prostat (tempat dari kanker prostat);
(3) Central (5-10%) terdiri atas 25% elemen glandular prostat, mengelilingi
ejaculatory spinchter; (4) Transitional (10-20% kanker prostat), merupakan zona
terkecil, mengelilingi upper urethra complex, merupakan tempat dari BPH
(Benign Prostatic Hyperplasia) dan terdiri dari 5% prostat glandular, menduduki
15-30% PV (prostate volume).
2.2.
Kanker Prostat
2.2.1. Definisi
Kanker prostat merupakan kanker kedua tersering diderita oleh
kebanyakan pria di negara maju dan insidensinya meningkat seiring berjalannya
waktu (Mazhar dan Waxman, 2002). Kanker prostat adalah prostat yang sering
ada pada pria diseluruh dunia; sekitar 400.000 kasus baru kanker prostat
didiagnosa tiap tahun, dan kanker prostat menduduki 9.2% dari kasus kanker pada
pria (Kobayashi et al., 2011). Kanker prostat adalah penyakit kanker yang
menyerang kelenjar prostat dengan sel-sel kelenjar prostat tumbuh abnormal dan
tidak terkendali menurut Rindiastuti (2007).
Universitas Sumatera Utara
7
2.2.2. Insidensi dan Epidemiologi
Sebelum tes PSA bisa dilakukan, sekitar 19.000 kasus baru dari kanker
prostat dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat; angka ini mencapai 84.000
pada tahun 1993 dan mencapai puncaknya sekitar 300.000 kasus baru pada tahun
1996. Sejak tahun 1996, laporan setiap tahun dari insidensi kanker prostat di
Amerika Serikat menurun menjadi sekitar 190.000. Laju kematian karena kanker
prostat telah menurun dengan persentase sekitar 1% setiap tahun sejak 1990.
Faktor spesifik karena umur, telah menurun angka mortalitasnya pada pria yang
kurang dari 75 tahun. Pria lebih dari 75 tahun masih terhitung 2 per 3 dari semua
kematian kanker prostat. Studi epidemiologi menyatakan bahwa faktor nutrisi,
seperti: penurunan asupan lemak dan makanan tinggi protein kedelai dapat
memproteksi diri terhadap kanker prostat (Goldman dan Schafer, 2012).
Tabel 2.1. Insidensi dan Kematian karena Kanker Prostat dengan Ras/Etnis,
Amerika Serikat, 2000–2004
Insidensi
Mortalitas
White
161.4
25.6
African-American
255.5
62.3
Hispanic/ Latino
140.8
21.2
Asian-American dan Pacific Islander
96.5
11.3
American Indian dan Alaska Native
68.2
21.5
Sumber: Wein et al. (2012).
2.2.3. Genetik Molekular dan Patobiologi
Pengaturan kromosom ataupun pengkopian nomor yang bersifat abnormal
pada kanker prostat terjadi pada 8p, 10q, 11q, 13q, 16q, 17q, dan 18q. Beberapa
dari kromosom ini terjadi pengurangan 8p23.2 yang bersifat spesifik dan atau
penambahan 11q13.1, yang diprediksi sebagai pemicu progresi dari kanker
prostat. Prostat bukan hanya epitelnya saja yang penting, namun secara
keseluruhan, baik dalam hal pertumbuhan normal ataupun neoplastik karena
terjadi interaksi yang signifikan antara epitel-mesenkim atau stroma terjadi.
Kejadian molekular tidak harus selalu terjadi secara spontan, namun bisa juga
Universitas Sumatera Utara
8
karena produk dari pengaruh lingkungan. RNASEL, mengkode sebuah interferon
penginduksi ribonuklease dan MSR1, mengkode subunit dari reseptor
macrophage scavenger, adalah kandidat turunan dari gen yang rentan untuk
menjadi kanker prostat. Menggunakan sebuah bioinfarmatika yang baru, Tomlins
dan koleganya mengidentifikasikan 2 faktor transkrip ERG (Erythroblast
transformation-specific transcription factor) dan EtV1 yang diekspresikan secara
berlebihan di jaringan kanker prostat. Pengaturan genetik muncul sebagai
identifikasi yang paling mendasari dalam kanker prostat. Beberapa dari ekspresi
gen yang berlebihan ini atau kombinasi dari gen mungkin penting dalam hal
biomarker yang berperan dalam hal tidak hanya mengidentifikasikan kanker
dalam equivocal biopsy samples (alpha-methylacyl coenzyme A racemase atau
AMACR dan EPCA), tetapi juga dalam hal prediksi respon pada. Jumlah kanker
prostat berkontribusi dalam hal faktor herediter mungkin tinggi dari pemikiran
seseorang (Tanagho dan McAninch, 2008).
2.2.4.
Faktor Resiko
2.2.4.1. Usia
Kanker prostat sangat jarang terjadi pada pria kurang dari 40 tahun, tetapi
kemungkinan untuk terkena kanker prostat meningkat secara cepat setelah umur
50 tahun. Sekitar 6 dari 10 kasus dari kanker prostat ditemukan pada pria lebih
dari 65 tahun (American Cancer Society, 2013).
2.2.4.2. Ras
Kanker prostat terjadi lebih sering pada pria campuran Afrika-Amerika,
pria dari Caribbean, pria dari Afrika daripada pria dari ras lain. Pria AfrikaAmerika juga lebih sering terdiagnosa pada stadium yang lebih lanjut dan 2 kali
lipat lebih mungkin meninggal karena kanker prostat daripada pria berkulit putih.
Kanker prostat kurang sering terjadi pada orang Asia-Amerika dan pria Latin
daripada pada pria berkulit putih non-Hispanic. Alasan perbedaan dari ras dan
etnis ini masih belum jelas (American Cancer Society, 2013).
Universitas Sumatera Utara
9
2.2.4.3. Kebangsaan
Kanker prostat adalah paling sering di Amerika Utara, Eropa sebelah
barat laut, Australia, dan Pulau Caribbean. Kurang sering di Asia, Afrika,
Amerika Pusat, and Amerika Selatan. Alasan untuk ini masih belum jelas.
Screening yang lebih intensif pada beberapa negara maju mungkin dapat menjadi
alasan. Alasan lain adalah faktor seperti perbedaan gaya hidup (American Cancer
Society, 2013).
2.2.4.4. Riwayat Keluarga
Kanker prostat terlihat diturunkan dari beberapa keluarga, yang
menyatakan bahwa beberapa kasus mungkin diturunkan atau faktor genetik.
Mempunyai saudara atau ayah yang terkena kanker prostat mempunyai resiko dua
kali lipat berkembangnya penyakit ini (American Cancer Society, 2013).
2.2.4.5. Gen
Peneliti telah menemukan beberapa gen yang diwariskan, diketahui
bahwa kelihatannya meningkatkan resiko kanker prostat. Bebarapa gen yang
diwariskan meningkatkan resiko dari mutasi gen BRCA1 atau BRCA2, menjadi
alasan bahwa kanker payudara dan kanker ovarium lebih sering terjadi pada
beberapa keluarga. Mutasi pada gen ini mungkin juga meningkatkan resiko
kanker prostat pada beberapa pria, tetapi mereka menemukan persentase kecil dari
kasus kanker prostat (American Cancer Society, 2013).
2.2.4.6. Diet
Pria yang makan banyak daging merah atau produk dengan tinggi susu
berlemak, muncul sebagai kemungkinan sedikit lebih tinggi untuk terkena kanker
prostat. Pria ini juga cenderung untuk makan lebih sedikit buah dan sayuran.
Dokter masih belum bisa memastikan faktor manakah yang bertanggung jawab
pada peningkatan resiko. Beberapa studi telah menyatakan bahwa pria yang
mengkonsumsi banyak kalsium (melalui makanan atau suplemen), mungkin
mempunyai kesempatan lebih besar dalam perkembangan kanker prostat.
Universitas Sumatera Utara
10
Makanan berbahan dasar susu (cenderung mempunyai kadar kalsium lebih tinggi)
mungkin juga meningkatkan resiko. Kebanyakan studi belum menemukan
hubungan dengan peningkatan kadar kalsium pada diet dan perlu diingat bahwa
kalsium juga mempunyai kelebihan yang penting (American Cancer Society,
2013).
2.2.4.7. Faktor-Faktor Lainnya
Obesitas, merokok, eksposur dari tempat kerja, inflamasi prostat, infeksi
menular seksual, dan vasektomi merupakan faktor-faktor lain yang dianggap
berperan sebagai faktor penyebab kanker prostat, namun tetap membutuhkan
penelitian lebih lanjut. (American Cancer Society, 2013).
2.2.5. Patogenesis
Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenjar prostat normal
PIN (prostate intraepithelial neoplasia) karsinoma prostat karsinoma
prostat stadium lanjut karsinoma prostatmetastasis HRPC (hormone
refractory prostate cancer). Jenis histopatologi karsinoma prostat sebagian besar
adalah adenokarsinoma. Kurang lebih 75% terdapat pada zona perifer prostat dan
15-20% terdapat pada zona sentral dan zona transisional (Purnomo, 2012).
Menurut Riede (2004), patogenesis dari kanker prostat biasanya adalah
adenokarsinoma multisenter yang merupakan hasil defek dari gen berikut ini;
− kehilangan heterozigot dalam gen supresor 1p, 8p, 10q, dan BRCA11 yang
merupakan pemicu progresi tumor dan kehilangan diferensiasi.
− Aktivasi onkogen: kelebihan androgen pada jaringan dengan peningkatan
densitas dari reseptor androgen. Selanjutnya akan memicu ekspresi
berlebihan dari c-erb B2 (epidermal growth factor receptor) dengan
formasi berlebihan dari pertumbuhan epitel dari reseptor faktor
pertumbuhan. Ini memicu proliferasi lebih lanjut.
− Kehilangan gen anti-metastasis. Delesi pada gen a-catenin dan reduksi
ekspresi Ecadherin mengakibatkan kekurangan dari adesi sel ke sel pada
epitel prostat, mengakibatkan invasi dari karsinoma prostat.
Universitas Sumatera Utara
11
2.2.6. Manifestasi Klinis
Pada kanker prostat stadium dini, sering kali tidak menunjukkan tanda
atau gejala klinis. Gejala itu biasanya muncul setelah kanker berada pada stadium
yang lebih lanjut. Kanker prostat stadum dini biasanya ditemukan pada saat
pemeriksaan colok dubur (DRE) berupa nodul keras pada prostat atau secara
kebetulan ditemukan adanya peningkatan PSA (prostate spesific antigens) pada
saat pemeriksaan laboratorium. Kurang lebih 10% pasien yang datang berobat ke
dokter mengeluh adanya gangguan saluran kemih berupa kesulitan miksi, nyeri
kencing, atau hematuria yang menandakan bahwa kanker telah menekan uretra.
Meskipun jarang, kanker dapat menekan rektum dan menyebabkan keluhan buang
air besar. Kanker prostat yang sudah mengadakan metastasis ke tulang
memberikan gejala nyeri tulang, fraktur pada tempat metastasis, atau kelainan
neurologis jika metastasis pada tulang vertebra (Purnomo, 2012).
2.2.7. Derajat
Sistem penilaian stadium menurut Gleason adalah yang paling sering
digunakan di Amerika serikat. Stadium berkisar dari 1 sampai 5. Skor Gleason
dan penjumlahan Gleason didapati dengan penjumlahan stadium primer dan
sekunder secara bersamaan. Tumor yang well-differentiated mempunyai
penjumlahan Gleason dari 2-4, tumor yang moderately differentiated mempunyai
penjumlahan Gleason dari 5-6, dan tumor yang poorly differentiated mempunyai
penjumlahan Gleason dari 7-10 menurut Tanagho dan McAninch (2008).
Tabel 2.2. Sistem Stadium TNM untuk Kanker Prostat
Kanker Prostat Tumor Primer [T] TNM Clinical Staging System AJCC 2010
TX
Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
Tidak ada bukti suatu tumor primer
T1
Secara klinis tumor tidak teraba atau terlihat dengan imaging
T1a
T1b
Pemeriksaan DRE normal; secara insidentil tumor, ditemukan ≤5 %
pada jaringan yang direseksi dalam tes histopatologi
Pemeriksaan DRE normal; secara insidentil tumor, ditemukan >5%
Universitas Sumatera Utara
12
spesimen, grade apapun,
10-year life expectancy (jika ada riwayat keluarga atau jika orang AfricanAmerican, pertimbangkan screening pada umur 45).
o Terdapat nodul pada prostat atau asimetri tanpa memandang nilai
PSA.
o PSA > 4.0 ng/dL tanpa memandang umur.
o Pria < 60-65 tahun, pertimbangkan biopsi jika PSA > 2.5 ng/dL.
o Jika PSA > 0.6 ng/dL pada umur 40.
o Peningkatan PSA velocity (>0.75 ng/dL/tahun).
o Free PSA dalam mempertimbangkan permulaan biopsi dengan
PSA < 10 ng/dL: >25% tidak biopsi jika >10% dan 15 tahun atau
Gleason score 7.
− Pasien yang diseleksi dengan volume yang rendah dan resiko tinggi
kanker prostat (cT3a atau Gleason score 8-10 atau PSA >20).
− Pasien yang diseleksi dengan kanker prostat yang beresiko tinggi
(cT3b-T4 N0 atau T apapun N1) dalam konteks dari tatalaksana
multimodalitas.
Radical prostatectomy pada pria dengan kanker prostat dapat mengurangi
resiko dari mortalitas spesifik kanker prostat dan semua penyebab kematian
dibandingkan dengan metode watchful waiting. Akan tetapi, terdapat komplikasi
dari tatalaksana ini yaitu urinary incontinence jangka panjang, disfungsi ereksi
dan komplikasi lainnya yang mempengaruhi kualitas hidup (Connor, 2013).
Universitas Sumatera Utara
18
2.2.9.3. Definitive Radiation Therapy
Indikasi dilakukannya definitive radiation therapy menurut Heidenreich et
al. (2011) adalah sebagai berikut:
− Dalam kanker prostat tipe T1c-T2c N0 M0, 3D-CRT (threedimensional conformal radiotherapy) dengan atau tanpa IMRT
disarankan bahkan untuk pasien muda yang menolak intervensi
operasi. Ada bukti kuat bahwa pasien yang beresiko rendah,
sedang, dan berat beruntung dari eskalasi dosis.
− Transperineal interstitial brachytherapy dengan permananent
implants adalah pilihan untuk pasien dengan cT1-T2a, Gleason
score
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Prostat
2.1.1. Anatomi dan Fisiologi
Prostat mempunyai berat sekitar 18-20 g, panjangnya sekitar 2,5-3 cm,
lebarnya sekitar 4 cm, dan kedalamannya sekitar 2 cm menurut Wein et al. (2012)
dengan Tanagho dan McAninch (2008). Menurut Wein et al. (2012) prostat
dilapisi oleh kapsul yang terdiri dari kolagen, elastin dan otot polos sedangkan
pada strukturnya terdiri dari 70% glandular dan 30% fibromuskular. Prostat
terletak di dalam true pelvis, terpisah dari pubic symphysis oleh retropubic space
(space of retzius) pada sisi depannya. Pada lateral dibatasi levator ani muscle.
Prostat dipendarahi oleh arteri iliaka interna dan dorsal venous complex yang akan
diteruskan ke vena iliaka interna (Tanagho dan McAninch, 2008).
Prostat terletak di bawah kandung kemih dan mengelilingi saluran uretra.
Kelenjar prostat secara perlahan membesar dari saat lahir sampai pubertas.
Kemudian, prostat berekspansi secara cepat sampai umur 30 tahun, setelah itu
ukuran prostat akan stabil sampai umur 45 tahun, dimana pembesaran lanjutan
akan terjadi. Prostat mensekresikan cairan yang seperti susu, sedikit asam (pH
sekitar 6.5) yang mengandung beberapa substansi, seperti: (1) Asam sitrat dalam
cairan prostat digunakan oleh sperma untuk memproduksi ATP (Adenosine
Triphosphate) melalui siklus krebs; (2) Beberapa enzim proteolitik, seperti: PSA,
pepsinogen, lysozyme, amylase, dan hyaluronidase, pada akhirnya akan
memutuskan rantai protein dari cairan semen; (3) Fungsi dari asam fosfatase yang
disekresikan oeh prostat tidak diketahui; dan (4) Seminalplasmin dalam cairan
prostat adalah sebagai antibiotik yang dapat menghancurkan bakteri. (Tortora dan
Derrickson, 2012).
Universitas Sumatera Utara
5
Gambar 2.1. Organ Reproduksi dan Aksesori pada Pria
Sumber: Tortora dan Derrickson (2012).
Gambar 2.2. Kelenjar Prostat Jinak dengan Sel Basalis dan Sel Sekretorius.
Central zone (CZ), peripheral zone (PZ), dan transitional zone (TZ).
Sumber: Kumar (2005).
Universitas Sumatera Utara
6
2.1.2. Histologi
Prostat merupakan suatu kumpulan 30-50 kelenjar tubuloalveolar yang
bercabang. Duktusnya bermuara ke dalam uretra pars prostatika, yang menembus
prostat. Prostat mempunyai tiga zona yang berbeda zona perifer, zona sentral dan
zona transisional. Kelenjar tubuloalveolar prostat dibentuk oleh epitel bertingkat
silindris atau kuboid. Stroma fibromuskular mengelilingi kelenjar-kelenjar.
Prostat dikelilingi suatu simpai fibroelastis dengan otot polos. Septa dari simpai
ini menembus kelenjar dan membaginya dalam lobus-lobus yang tidak berbatas
tegas pada orang dewasa (Junqueira dan Carneiro, 2007).
Menurut Wein et al. (2012), prostate zone terbagi atas empat, yaitu: (1)
Anterior fibromuscular, terdiri atas 30% massa prostat, tidak ada elemen
glandular, otot polos; (2) Peripheral (60-70% kanker prostat), merupakan zona
terbesar dan terdiri atas 75% dari glandular prostat (tempat dari kanker prostat);
(3) Central (5-10%) terdiri atas 25% elemen glandular prostat, mengelilingi
ejaculatory spinchter; (4) Transitional (10-20% kanker prostat), merupakan zona
terkecil, mengelilingi upper urethra complex, merupakan tempat dari BPH
(Benign Prostatic Hyperplasia) dan terdiri dari 5% prostat glandular, menduduki
15-30% PV (prostate volume).
2.2.
Kanker Prostat
2.2.1. Definisi
Kanker prostat merupakan kanker kedua tersering diderita oleh
kebanyakan pria di negara maju dan insidensinya meningkat seiring berjalannya
waktu (Mazhar dan Waxman, 2002). Kanker prostat adalah prostat yang sering
ada pada pria diseluruh dunia; sekitar 400.000 kasus baru kanker prostat
didiagnosa tiap tahun, dan kanker prostat menduduki 9.2% dari kasus kanker pada
pria (Kobayashi et al., 2011). Kanker prostat adalah penyakit kanker yang
menyerang kelenjar prostat dengan sel-sel kelenjar prostat tumbuh abnormal dan
tidak terkendali menurut Rindiastuti (2007).
Universitas Sumatera Utara
7
2.2.2. Insidensi dan Epidemiologi
Sebelum tes PSA bisa dilakukan, sekitar 19.000 kasus baru dari kanker
prostat dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat; angka ini mencapai 84.000
pada tahun 1993 dan mencapai puncaknya sekitar 300.000 kasus baru pada tahun
1996. Sejak tahun 1996, laporan setiap tahun dari insidensi kanker prostat di
Amerika Serikat menurun menjadi sekitar 190.000. Laju kematian karena kanker
prostat telah menurun dengan persentase sekitar 1% setiap tahun sejak 1990.
Faktor spesifik karena umur, telah menurun angka mortalitasnya pada pria yang
kurang dari 75 tahun. Pria lebih dari 75 tahun masih terhitung 2 per 3 dari semua
kematian kanker prostat. Studi epidemiologi menyatakan bahwa faktor nutrisi,
seperti: penurunan asupan lemak dan makanan tinggi protein kedelai dapat
memproteksi diri terhadap kanker prostat (Goldman dan Schafer, 2012).
Tabel 2.1. Insidensi dan Kematian karena Kanker Prostat dengan Ras/Etnis,
Amerika Serikat, 2000–2004
Insidensi
Mortalitas
White
161.4
25.6
African-American
255.5
62.3
Hispanic/ Latino
140.8
21.2
Asian-American dan Pacific Islander
96.5
11.3
American Indian dan Alaska Native
68.2
21.5
Sumber: Wein et al. (2012).
2.2.3. Genetik Molekular dan Patobiologi
Pengaturan kromosom ataupun pengkopian nomor yang bersifat abnormal
pada kanker prostat terjadi pada 8p, 10q, 11q, 13q, 16q, 17q, dan 18q. Beberapa
dari kromosom ini terjadi pengurangan 8p23.2 yang bersifat spesifik dan atau
penambahan 11q13.1, yang diprediksi sebagai pemicu progresi dari kanker
prostat. Prostat bukan hanya epitelnya saja yang penting, namun secara
keseluruhan, baik dalam hal pertumbuhan normal ataupun neoplastik karena
terjadi interaksi yang signifikan antara epitel-mesenkim atau stroma terjadi.
Kejadian molekular tidak harus selalu terjadi secara spontan, namun bisa juga
Universitas Sumatera Utara
8
karena produk dari pengaruh lingkungan. RNASEL, mengkode sebuah interferon
penginduksi ribonuklease dan MSR1, mengkode subunit dari reseptor
macrophage scavenger, adalah kandidat turunan dari gen yang rentan untuk
menjadi kanker prostat. Menggunakan sebuah bioinfarmatika yang baru, Tomlins
dan koleganya mengidentifikasikan 2 faktor transkrip ERG (Erythroblast
transformation-specific transcription factor) dan EtV1 yang diekspresikan secara
berlebihan di jaringan kanker prostat. Pengaturan genetik muncul sebagai
identifikasi yang paling mendasari dalam kanker prostat. Beberapa dari ekspresi
gen yang berlebihan ini atau kombinasi dari gen mungkin penting dalam hal
biomarker yang berperan dalam hal tidak hanya mengidentifikasikan kanker
dalam equivocal biopsy samples (alpha-methylacyl coenzyme A racemase atau
AMACR dan EPCA), tetapi juga dalam hal prediksi respon pada. Jumlah kanker
prostat berkontribusi dalam hal faktor herediter mungkin tinggi dari pemikiran
seseorang (Tanagho dan McAninch, 2008).
2.2.4.
Faktor Resiko
2.2.4.1. Usia
Kanker prostat sangat jarang terjadi pada pria kurang dari 40 tahun, tetapi
kemungkinan untuk terkena kanker prostat meningkat secara cepat setelah umur
50 tahun. Sekitar 6 dari 10 kasus dari kanker prostat ditemukan pada pria lebih
dari 65 tahun (American Cancer Society, 2013).
2.2.4.2. Ras
Kanker prostat terjadi lebih sering pada pria campuran Afrika-Amerika,
pria dari Caribbean, pria dari Afrika daripada pria dari ras lain. Pria AfrikaAmerika juga lebih sering terdiagnosa pada stadium yang lebih lanjut dan 2 kali
lipat lebih mungkin meninggal karena kanker prostat daripada pria berkulit putih.
Kanker prostat kurang sering terjadi pada orang Asia-Amerika dan pria Latin
daripada pada pria berkulit putih non-Hispanic. Alasan perbedaan dari ras dan
etnis ini masih belum jelas (American Cancer Society, 2013).
Universitas Sumatera Utara
9
2.2.4.3. Kebangsaan
Kanker prostat adalah paling sering di Amerika Utara, Eropa sebelah
barat laut, Australia, dan Pulau Caribbean. Kurang sering di Asia, Afrika,
Amerika Pusat, and Amerika Selatan. Alasan untuk ini masih belum jelas.
Screening yang lebih intensif pada beberapa negara maju mungkin dapat menjadi
alasan. Alasan lain adalah faktor seperti perbedaan gaya hidup (American Cancer
Society, 2013).
2.2.4.4. Riwayat Keluarga
Kanker prostat terlihat diturunkan dari beberapa keluarga, yang
menyatakan bahwa beberapa kasus mungkin diturunkan atau faktor genetik.
Mempunyai saudara atau ayah yang terkena kanker prostat mempunyai resiko dua
kali lipat berkembangnya penyakit ini (American Cancer Society, 2013).
2.2.4.5. Gen
Peneliti telah menemukan beberapa gen yang diwariskan, diketahui
bahwa kelihatannya meningkatkan resiko kanker prostat. Bebarapa gen yang
diwariskan meningkatkan resiko dari mutasi gen BRCA1 atau BRCA2, menjadi
alasan bahwa kanker payudara dan kanker ovarium lebih sering terjadi pada
beberapa keluarga. Mutasi pada gen ini mungkin juga meningkatkan resiko
kanker prostat pada beberapa pria, tetapi mereka menemukan persentase kecil dari
kasus kanker prostat (American Cancer Society, 2013).
2.2.4.6. Diet
Pria yang makan banyak daging merah atau produk dengan tinggi susu
berlemak, muncul sebagai kemungkinan sedikit lebih tinggi untuk terkena kanker
prostat. Pria ini juga cenderung untuk makan lebih sedikit buah dan sayuran.
Dokter masih belum bisa memastikan faktor manakah yang bertanggung jawab
pada peningkatan resiko. Beberapa studi telah menyatakan bahwa pria yang
mengkonsumsi banyak kalsium (melalui makanan atau suplemen), mungkin
mempunyai kesempatan lebih besar dalam perkembangan kanker prostat.
Universitas Sumatera Utara
10
Makanan berbahan dasar susu (cenderung mempunyai kadar kalsium lebih tinggi)
mungkin juga meningkatkan resiko. Kebanyakan studi belum menemukan
hubungan dengan peningkatan kadar kalsium pada diet dan perlu diingat bahwa
kalsium juga mempunyai kelebihan yang penting (American Cancer Society,
2013).
2.2.4.7. Faktor-Faktor Lainnya
Obesitas, merokok, eksposur dari tempat kerja, inflamasi prostat, infeksi
menular seksual, dan vasektomi merupakan faktor-faktor lain yang dianggap
berperan sebagai faktor penyebab kanker prostat, namun tetap membutuhkan
penelitian lebih lanjut. (American Cancer Society, 2013).
2.2.5. Patogenesis
Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenjar prostat normal
PIN (prostate intraepithelial neoplasia) karsinoma prostat karsinoma
prostat stadium lanjut karsinoma prostatmetastasis HRPC (hormone
refractory prostate cancer). Jenis histopatologi karsinoma prostat sebagian besar
adalah adenokarsinoma. Kurang lebih 75% terdapat pada zona perifer prostat dan
15-20% terdapat pada zona sentral dan zona transisional (Purnomo, 2012).
Menurut Riede (2004), patogenesis dari kanker prostat biasanya adalah
adenokarsinoma multisenter yang merupakan hasil defek dari gen berikut ini;
− kehilangan heterozigot dalam gen supresor 1p, 8p, 10q, dan BRCA11 yang
merupakan pemicu progresi tumor dan kehilangan diferensiasi.
− Aktivasi onkogen: kelebihan androgen pada jaringan dengan peningkatan
densitas dari reseptor androgen. Selanjutnya akan memicu ekspresi
berlebihan dari c-erb B2 (epidermal growth factor receptor) dengan
formasi berlebihan dari pertumbuhan epitel dari reseptor faktor
pertumbuhan. Ini memicu proliferasi lebih lanjut.
− Kehilangan gen anti-metastasis. Delesi pada gen a-catenin dan reduksi
ekspresi Ecadherin mengakibatkan kekurangan dari adesi sel ke sel pada
epitel prostat, mengakibatkan invasi dari karsinoma prostat.
Universitas Sumatera Utara
11
2.2.6. Manifestasi Klinis
Pada kanker prostat stadium dini, sering kali tidak menunjukkan tanda
atau gejala klinis. Gejala itu biasanya muncul setelah kanker berada pada stadium
yang lebih lanjut. Kanker prostat stadum dini biasanya ditemukan pada saat
pemeriksaan colok dubur (DRE) berupa nodul keras pada prostat atau secara
kebetulan ditemukan adanya peningkatan PSA (prostate spesific antigens) pada
saat pemeriksaan laboratorium. Kurang lebih 10% pasien yang datang berobat ke
dokter mengeluh adanya gangguan saluran kemih berupa kesulitan miksi, nyeri
kencing, atau hematuria yang menandakan bahwa kanker telah menekan uretra.
Meskipun jarang, kanker dapat menekan rektum dan menyebabkan keluhan buang
air besar. Kanker prostat yang sudah mengadakan metastasis ke tulang
memberikan gejala nyeri tulang, fraktur pada tempat metastasis, atau kelainan
neurologis jika metastasis pada tulang vertebra (Purnomo, 2012).
2.2.7. Derajat
Sistem penilaian stadium menurut Gleason adalah yang paling sering
digunakan di Amerika serikat. Stadium berkisar dari 1 sampai 5. Skor Gleason
dan penjumlahan Gleason didapati dengan penjumlahan stadium primer dan
sekunder secara bersamaan. Tumor yang well-differentiated mempunyai
penjumlahan Gleason dari 2-4, tumor yang moderately differentiated mempunyai
penjumlahan Gleason dari 5-6, dan tumor yang poorly differentiated mempunyai
penjumlahan Gleason dari 7-10 menurut Tanagho dan McAninch (2008).
Tabel 2.2. Sistem Stadium TNM untuk Kanker Prostat
Kanker Prostat Tumor Primer [T] TNM Clinical Staging System AJCC 2010
TX
Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
Tidak ada bukti suatu tumor primer
T1
Secara klinis tumor tidak teraba atau terlihat dengan imaging
T1a
T1b
Pemeriksaan DRE normal; secara insidentil tumor, ditemukan ≤5 %
pada jaringan yang direseksi dalam tes histopatologi
Pemeriksaan DRE normal; secara insidentil tumor, ditemukan >5%
Universitas Sumatera Utara
12
spesimen, grade apapun,
10-year life expectancy (jika ada riwayat keluarga atau jika orang AfricanAmerican, pertimbangkan screening pada umur 45).
o Terdapat nodul pada prostat atau asimetri tanpa memandang nilai
PSA.
o PSA > 4.0 ng/dL tanpa memandang umur.
o Pria < 60-65 tahun, pertimbangkan biopsi jika PSA > 2.5 ng/dL.
o Jika PSA > 0.6 ng/dL pada umur 40.
o Peningkatan PSA velocity (>0.75 ng/dL/tahun).
o Free PSA dalam mempertimbangkan permulaan biopsi dengan
PSA < 10 ng/dL: >25% tidak biopsi jika >10% dan 15 tahun atau
Gleason score 7.
− Pasien yang diseleksi dengan volume yang rendah dan resiko tinggi
kanker prostat (cT3a atau Gleason score 8-10 atau PSA >20).
− Pasien yang diseleksi dengan kanker prostat yang beresiko tinggi
(cT3b-T4 N0 atau T apapun N1) dalam konteks dari tatalaksana
multimodalitas.
Radical prostatectomy pada pria dengan kanker prostat dapat mengurangi
resiko dari mortalitas spesifik kanker prostat dan semua penyebab kematian
dibandingkan dengan metode watchful waiting. Akan tetapi, terdapat komplikasi
dari tatalaksana ini yaitu urinary incontinence jangka panjang, disfungsi ereksi
dan komplikasi lainnya yang mempengaruhi kualitas hidup (Connor, 2013).
Universitas Sumatera Utara
18
2.2.9.3. Definitive Radiation Therapy
Indikasi dilakukannya definitive radiation therapy menurut Heidenreich et
al. (2011) adalah sebagai berikut:
− Dalam kanker prostat tipe T1c-T2c N0 M0, 3D-CRT (threedimensional conformal radiotherapy) dengan atau tanpa IMRT
disarankan bahkan untuk pasien muda yang menolak intervensi
operasi. Ada bukti kuat bahwa pasien yang beresiko rendah,
sedang, dan berat beruntung dari eskalasi dosis.
− Transperineal interstitial brachytherapy dengan permananent
implants adalah pilihan untuk pasien dengan cT1-T2a, Gleason
score