2 Form. Cuti Akd.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Jalan Marsda Adisucipto Yogyakarta 55281
Telepon (0274) 519739; Faksimili (0274) 540971;
Website: http://saintek.uin-suka.ac.id

SURAT IZIN CUTI AKADEMIK
NOMOR: B-....../Un.02/DST/KM.00.1/..../20...
Berdasarkan Surat Permohonan Izin Cuti Akademik, Dekan menyatakan bahwa
mahasiswa berikut ini :
Nama
NIM

: ..................................................................................................................

: ..................................................................................................................
Semester
: ..................................................................................................................
Program Studi
: ..................................................................................................................

Fakultas
: Sains dan Teknologi
diberikan Izin Cuti Akademik selama 1 (satu) semester, pada periode :
.................................
Tahun Akademik ............................
Dengan alasan yang dibenarkan, yaitu : ...................................
Demikianlah Surat Izin Cuti Akademik ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, ……..………………
DEKAN,

Murtono

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Jalan Marsda Adisucipto Yogyakarta 55281
Telepon (0274) 519739; Faksimili (0274) 540971;
Website: http://saintek.uin-suka.ac.id