2 Form. Aktif Akd.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Jalan Marsda Adisucipto Yogyakarta 55281
Telepon (0274) 519739; Faksimili (0274) 540971;
Website: http://saintek.uin-suka.ac.id

SURAT IZIN AKTIF KEMBALI
NOMOR: B-....../Un.02/DST/KM.00.4/...../20...
Berdasarkan Surat Permohonan Izin Aktif Kembali, Dekan Fakultas Sains
dan Teknologi menyatakan bahwa mahasiswa berikut ini :
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas

:
:
:
:

.................................................................
.................................................................
..................................................................
Sains dan Teknologi

Diberikan Izin Aktif Kembali sebagai mahasiswa UIN Sunan Kalijaga mulai
Semester
..........................................Tahun
Akademik ...............................
Demikianlah Surat Izin Aktif Kembali ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, ..............................
Dekan,

Murtono

NB. Harap diketik