9-DOK-FST-2016_Surat_Pernyataan_Tatib_Mhs REVISI

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Jalan Marsda Adisucipto Yogyakarta 55281
Telepon (0274) 519739; Faksimili (0274) 540971;
Website: http://saintek.uin-suka.ac.id

Surat Pernyataan Tata Tertib Mahasiswa
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIM
Program Studi
Smt
Alamat Lengkap

: ………………………………………………………………........……….
: ……………………………………………………………........………….
: ………………..…………………………………….…….......…….…….
: …………………………………………………….........……..………….
: ………………………………………………….......…….…………..…..
……………………………………………………..............………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak akan mengulangi bentuk kesalahan berupa :
Keterlambatan mengikuti ujian lebih 3 x
Berpakaian tidak rapi / tidak sopan / ketat selama mengikuti proses
perkuliahan/ujian di F. Saintek UIN Sunan Kalijaga
Tidak membawa Kartu Rencana Studi (KRS) sebagai Kartu Ujian
selama mengikuti Ujian sesuai dengan jadwal lebih 3 x
2. Akan mentaati seluruh peraturan tata tertib perkuliahan/ujian yang berlaku.
3. Apabila saya melanggar surat pernyataan ini saya bersedia diberi sanksi
akademik sesuai dengan peraturan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat.
Yogyakarta, ….. ………..……..
Mengetahui,
Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaann
dan Kerjasama

2016

Yang menyatakan,

Materai
6000,M. Ja’ far Luthf

(Nama : …………………………….. )
(NIM …………………………………..)

NB. Wajib di fotokopi rangkap 2
 Asli
 Arsip Fakultas ( serahkan ke Subag Akademik/DPM )
 Fotokopi  yang bersangkutan