FORMULIR PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

I

DATA UTAMA
NIP BARU

:

NIP LAMA
NAMA

:

GELAR DEPAN
GELAR DEPAN

:

TEMPAT LAHIR

: Pro i si :

TANGGAL LAHIR

:
:
:
:
:

AGAMA

JENIS KELAMIN

:

STATUS PERKAWINAN

GELAR BELAKANG
Ka upate /Kota

. ISLAM

BUDHA

. KRISTEN KATHOLIK

:

ALAMAT

:

LAINNYA, Se utka :

HINDU
. Pria

. Wa ita

. Me ikah

EMAIL

KONGHUCU

KRISTEN PROTESTAN

. Duda/Ja da

. Belu

Ka i

Kode Pos
NO TELP/HP
JENIS KEPEGAWAIAN
KEDUDUKAN PNS

:
: 1. PNS Daerah Kab.Garut
:

: 01 Aktif,
: 02 CLTN,
: 03 Tugas Belajar,

2. Lainnya, Sebutkan :

05

Pejabat Negara,
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,

04 Pemberhentian Sementara,
STATUS PEGAWAI

: 01 CPNS

TMT CPNS

:

TINGKAT PENDIDIKAN AWAL

:

PENGANGKATAN CPNS
TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR

DIKLAT STRUKTURAL

PENDIDIKAN TERAKHIR

:

Penerima Uang Tunggu,

Masa Persiapan Pensiun (MPP)
.

PNS

TMT PNS
. SD

. SLTP

. SLTA

. S.

. S.

. S.

. SD

. SLTP

. SLTA

. S.

. S.

. S.
. S.

. S.
. S.

. D.I

.

.

D.II

. D.III/Sar ud/Akade i

. D.I

.

.

D.II

. D.III/Sar ud/Akade i

: 1. SEPADA

Tahun

2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV

Tahun

3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III

Tahun

4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II

Tahun

5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I

Tahun

:
Lulus Tahu

II

POSISI & JABATAN
I sta si I duk
U it Orga isasi

: Pe eri tah Ka upate Garut
:

Je is Ja ata
Na aJa ata Struktural

Eselo
Na a Ja . Fu g Terte tu
Na a Ja .Fu g. U u

Gol.Rua g A al

:
:

. Struktural

. Fu gsio al Terte tu

:
:
:
:

III

Ra gkap

. Fu gsio al U u

TMT ESELON
TMT Jafu g
TMT Jafu g.U u
TMT Gol.

Gol. Rua g Akhir:
Gaji Pokok Baru

.

TMT Gol.

: Rp.

Masa Kerja . Th:

Bl:

DATA LAINNYA
No SERI KARPEG
No SERI KARIS/KARSU
No.Akte Kelahira

Ta ggal

No. ASKES
No. TASPEN
No. NPWP

Ta ggal NPWP :

GOLONGAN DARAH

IV

RIWAYAT GOLONGAN
GOLONGAN

TMT

MASA KERJA
Tahu

Bula

No or. SK

No or Persetujua BKN

Ta ggl/ l /tahu SK

Ta ggal/ l /tahu Persetujua BKN

V

RIWAYAT PENDIDIKAN
Na a Sekolah/Pergurua Ti ggi

TK
Pddka

Fakultas/Prodi/Jurusa
/Ko se trasi/Mi at

No.Ijazah Pe didika :

Tgl/Bula /Tahu
Lulus

Na a KepSek/Ketua/
Direktur/Deka /
Rektor

SD
SLTP
SLTA
D.I
D.II
D.III
D.IV
S.
S.
S.
Profesi

VI

RIWAYAT JABATAN

JABATAN
I sta si Kerja

:
: Pe eri tah Ka upate Kapuas

NAMA JABATAN

INSTANSI

UNIT KERJA

No.SK & Ta ggal

TMT

Eselo

VII

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Na a Diklat Struktural

VIII
A

Na a

:

Gelar Depa

:
:
:
:
:

Aga a
e ail
Status Perka i a
Status Hidup
NO HP/TELPON
Ala at

Gelar Belaka g
Ta ggal Lahir

. Me ikah

. Ja da/Duda

. Hidup

. Me i ggal

Belu

Ka i

:
:

IBU KANDUNG
Na a
Gelar Depa
Te pat Lahir
Aga a
e ail
Status Perka i a

:
:
:
:
:
:

Status Hidup
NO HP/TELPON
Ala at

C

Ta ggal/bl /tahu

KELUARGA
AYAH KANDUNG

Te pat Lahir

B

No or Sertifikat

:
:

ISTERI/SUAMI
Na a

:

Gelar Belaka g
Ta ggal Lahir

. Me ikah

. Ja da/Duda

. Hidup

. Me i ggal

Belu

Ka i

Ju lah Ja

:
:
:
:
:

Gelar Depa
Te pat Lahir
Aga a
e ail
Ala at
NO HP/TELPON
Status Perka i a
Akte Per eraia
Akte Kelahira
Akte Me i ggal
NPWP

:
:

Gelar Belaka g
Ta ggal Lahir

. Me ikah

. Cerai

.

. Ja da/Duda

No or

Ta ggal

: No or
: No or
: No or

Ta ggal
Ta ggal
Ta ggal

Jika Sua i/Isteri A da PNS, Tuliska Na a :
NIP Sua i/Isteri A da

D

:

ANAK
Na a

Te pat Lahir

Ta ggal Lahir

Je is Kela i

Pe didika

Pekerjaa

.
.
.
.
.
.
.
.
.
Sa bu ga Data A ak
Aga a

Status

Status Hidup

Status A ak

Perkawi a

Hidup/Me i ggal

AK/AA/AT

Ala at

NO TELPON/HP

.

IX

KURSUS
No
.

Na a Kursus

La a ya Kursus/Jlh Ja

No or Sertifikat

Ta ggal Sertifikat Kursus I stitusi Pe yele ggara

.
.
.
.
.
.
.
.
X

PENGHARGAAN
Na a pe ghargaa

No

No or

Ta ggal

Surat Keputusa

Keputusa

Na a Pe

eri Pe ghargaa

.
.
.
.
.
.
.
.
.
XI

BLOK CATATAN

Ketera ga ya g saya tulis dala

for ulir i i telah sesuai de ga data ya g se e ar ya, da apa ila dike udia

hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan Menyetujui

……………….., ……………………. 2015

Atasan Langsung …………………………….

PNS yang mengisi

…………….…………………………………

Nama

: ………………………………….

Nama

: ………………………………….

NIP

: ………………………………….

NIP

: ………………………………….

"

Potong disini

TANDA BUKTI PESERTA
……………….., ……………………. 2015
Mengetahui dan Menyetujui

PNS yang mengisi

Atasan Langsung …………………………….
…………….……………………………………

NAMA : ………………………………………….

Nama

: ………………………………….

NIP

NIP

: ………………………………….

: ...………………………………………..