Formulir Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil (PUPS) Tahun 2015 | SDN MANCAGAHAR 1 FORMULIR PUPNS WORD

PENDATAAN ULANG PNS (PUPNS) TAHUN
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
(PUPNS)
A.

UNIT KERJA

1.

UNIT KERJA

2.

SUB UNIT KERJA 1

3.

SUB UNIT KERJA 2

B.

BIODATA PNS/CPNS

4.

NIP

5.

GELAR DEPAN

6.

NAMA LENGKAP

7.

GELAR BELAKANG

8.

TEMPAT LAHIR

9.

TANGGAL LAHIR

10.

JENIS KELAMIN

1. 1. LAKI-LAKI 2. 2. PEREMPUAN

11.

AGAMA

1. 1. ISLAM

12.

STATUS PERKAWINAN

C.

2. BELUM

ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON

13.

KABUPATEN

14.

KECAMATAN

15.

DESA/KELURAHAN

16.

DUSUN/RT/RW/JALAN

17.

NOMOR HP/TELEPON

D.

1. KAWIN

2. 2. PROTESTAN 3. 3. KATHOLIK 4. 4. HINDU 5. 5. BUDHA

DATA KEPEGAWAIAN

18.

KEDUDUKAN PEGAWAI

19.

STATUS PEGAWAI

1. PNS

20.

JENIS KEPEGAWAIAN

PEGAWAI OTONOMI DAERAH

21.

NOMOR KARPEG

22.

NOMOR ASKES

23.

KARTU TASPEN

24.

NOMOR KARIS/KARSU

25.

NPWP

E.

PENGANGKATAN CPNS

26.

TANGGAL SK CPNS

27.

NOMOR SK CPNS

28.

TMT CPNS

29.

GOL/PANGKAT CPNS

30.

TAHUN FORMASI

F.

PENGANGKATAN PNS

31.

NOMOR SK PNS

32.

TANGGAL SK PNS

33.

GOL/PANGKAT PNS

34.

TMT PNS

G.

PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR

2. CPNS

1. SUDAH 2. BELUM

3. JANDA

4. DUDA

35.

DITETAPKAN OLEH

36.

NOMOR SK

37.

TANGGAL SK

38.

PANGKAT/GOLONGAN

39.

TMT GOLONGAN

H.

JABATAN TERAKHIR

40.

DITETAPKAN OLEH

41.

NOMOR SK

42.

TANGGAL SK

43.

TMT JABATAN

44.

NAMA JABATAN

45.

ESELON

I.

PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

46.

JENJANG PENDIDIKAN

47.

JURUSAN/PRODI

48.

NAMA SEKOLAH/PT

49.

TAHUN LULUS

J.
50.

KETERANGAN
KETERANGAN

RIWAYAT DAN DATA KEPEGAWAIAN LAINNYA
A.
NO

DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK)
NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

TGL LAHIR

JENIS KELAMIN

HUBUNGAN

1.

LAKI-LAKI

BAPAK

2.

PEREMPUAN

IBU

3.

SUAMI/ISTRI

4.

ANAK

B.

KEMAMPUAN BERBAHASA

NO

BAHAHASA

1.

BAHASA INDONESIA

2.

BAHASA JAWA

3.

BAHASA INGGRIS

4.

BAHASA DAERAH LAINNYA

5.

BAHASA ASING LAINNYA

C.

RIWAYAT JABATAN

KEMAMPUAN
LISAN

TULISAN

LISAN DAN TULISAN

NO

NAMA JABATAN

ESL

NOMOR SK

TGL SK

TMT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
D.

TANDA JASA

NO

NAMA PENGHARGAAN

NO SURAT

TANGGAL

PEMBERI

1.
2.
3.
4.
5.
E.
NO

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT

1.

SD

2.

SMP

3.

SMA

4.

D-I

5.

D-II

6.

D-III

7.

S1/D-IV

8.

S2

9.

S3

F.
NO

JURUSAN/PRODI

SEKOLAH/PT

KOTA

NO IJAZAH

THN
LULUS

KEPSEK/
REKTOR

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NAMA DIKLAT

TEMPAT

PENYELENGGA
RA

ANGKT

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
STTPL

TGL
STTPL

1.
2.
3.
4.
5.

G.
NO

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
NAMA DIKLAT

TEMPAT

PENYELENGGA
RA

ANGKT

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
STTPL

TGL
STTPL

TEMPAT

PENYELENGGA
RA

ANGKT

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
STTPL

TGL
STTPL

TEMPAT

PENYELENGGA
RA

ANGKT

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
SERTFKT

TGL
SERTFKT

PENYELENGGA
RA

ANGKT

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
SERTFKT

TGL
SERTFKT

1.
2.
3.
4.
5.

H.
NO

RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
NAMA DIKLAT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

I.
NO

RIWAYAT PENATARAN
NAMA

1.
2.
3.
4.
5.
J.
NO

RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA
NAMA

TEMPAT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

K.

RIWAYAT KURSUS DALAM NEGERI

NO

NAMA

TEMPAT

PENYELENGGA
RA

ANGKT

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
SERTFKT

TGL
SERTFKT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

L. RIWAYAT TUGAS KE LUAR NEGERI
NO

NEGARA
TUJUAN

NAMA TUGAS

PEMBERI
TUGAS

NO SURAT
TUGAS

TGL SURAT
TUGAS

TGL
BERANGKAT

M. DATA TENAGA PENDIDIK
NO

DATA TENAGA PENDIDIK

1.

NUPTK

2.

SERTIFIKASI

3.

JUMLAH JAM MENGAJAR

4.

TMT PENGANGKATAN KEPALA SEKOLAH

URAIAN

LEUWIGOONG,

(

2015

)

TGL
PULANG