FORMULIR PENDATAAN ULANG PNS

PENDATAAN ULANG PNS (PUPNS) TAHUN 2015
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
A. UNIT KERJA
1.

UNIT KERJA

2.

SUB UNIT KERJA 1

3.

SUB UNIT KERJA 2

B. BIODATA PNS/CPNS
4.

NIP

5.

GELAR DEPAN

6.

NAMA LENGKAP

7.

GELAR BELAKANG

8.

TEMPAT LAHIR

9.

TANGGAL LAHIR

10.

JENIS KELAMIN

1. 1. LAKI-LAKI2. 2. PEREMPUAN

11.

AGAMA

1. 1. ISLAM

2. 2. PROTESTAN3. 3. KATHOLIK4. 4. HINDU 5. 5. BUDHA

12.

STATUS PERKAWINAN

6.

7.

1. KAWIN

2. BELUM

C. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON
13.

KABUPATEN

14.

KECAMATAN

15.

DESA/KELURAHAN

16.

DUSUN/RT/RW/JALAN

17.

NOMOR HP/TELEPON

D. DATA KEPEGAWAIAN
18.

KEDUDUKAN PEGAWAI

19.

STATUS PEGAWAI

1.PNS

20.

JENIS KEPEGAWAIAN

PEGAWAI OTONOMI DAERAH

21.

NOMOR KARPEG

22.

NOMOR ASKES

23.

KARTU TASPEN

24.

NOMOR KARIS/KARSU

25.

NPWP

1.SUDAH

E. PENGANGKATAN CPNS
26.

TANGGAL SK CPNS

27.

NOMOR SK CPNS

28.

TMT CPNS

29.

GOL/PANGKAT CPNS

30.

TAHUN FORMASI

F.

PENGANGKATAN PNS

31.

NOMOR SK PNS

32.

TANGGAL SK PNS

33.

GOL/PANGKAT PNS

34.

TMT PNS

G. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR

2. CPNS

2. BELUM

8.

3. JANDA

9.

4. DUDA

35.

DITETAPKAN OLEH

36.

NOMOR SK

37.

TANGGAL SK

38.

PANGKAT/GOLONGAN

39.

TMT GOLONGAN

H. JABATAN TERAKHIR
40.

DITETAPKAN OLEH

41.

NOMOR SK

42.

TANGGAL SK

43.

TMT JABATAN

44.

NAMA JABATAN

45.

ESELON

I.

PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

46.

JENJANG PENDIDIKAN

47.

JURUSAN/PRODI

48.

NAMA SEKOLAH/PT

49.

TAHUN LULUS

J.
50.

KETERANGAN
KETERANGAN

RIWAYAT DAN DATA KEPEGAWAIAN LAINNYA
A. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK)
N
O

NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

TGL LAHIR

JENIS KELAMIN

HUBUNGAN

1.

LAKI-LAKI

BAPAK

2.

PEREMPUAN

IBU

3.

SUAMI/ISTRI

4.

ANAK

B. KEMAMPUAN BERBAHASA
N
O

BAHAHASA

1.

BAHASA INDONESIA

2.

BAHASA JAWA

3.

BAHASA INGGRIS

4.

BAHASA DAERAH LAINNYA

5.

BAHASA ASING LAINNYA

C. RIWAYAT JABATAN

KEMAMPUAN
LISAN

TULISAN

LISAN DAN TULISAN

N
O

NAMA JABATAN

ESL

NOMOR SK

TGL SK

TMT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
D. TANDA JASA
N
O

NAMA PENGHARGAAN

NO SURAT

TANGGAL

PEMBERI

1.
2.
3.
4.
5.
E. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
N
O

TINGKAT

1.

SD

2.

SMP

3.

SMA

4.

D-I

5.

D-II

6.

D-III

7.

S1/D-IV

8.

S2

9.

S3

JURUSAN/PRODI

SEKOLAH/PT

KOTA

NO IJAZAH

THN
LULUS

KEPSEK/
REKTOR

F.
N
O

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NAMA DIKLAT

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
STTPL

TGL
STTPL

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
STTPL

TGL
STTPL

TEMPAT

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
STTPL

TGL
STTPL

TEMPAT

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
SERTFK
T

TGL
SERTFKT

TEMPAT

1.
2.
3.
4.
5.

G. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
N
O

NAMA DIKLAT

TEMPAT

1.
2.
3.
4.
5.

H. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
N
O

NAMA DIKLAT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

I.
N
O
1.
2.
3.
4.
5.

RIWAYAT PENATARAN
NAMA

J.
N
O

RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA
NAMA

TEMPAT

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
SERTFK
T

TGL
SERTFKT

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
SERTFK
T

TGL
SERTFKT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

K. RIWAYAT KURSUS DALAM NEGERI
N
O

NAMA

TEMPAT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

L. RIWAYAT TUGAS KE LUAR NEGERI
N
O

NEGARA
TUJUAN

NAMA TUGAS

PEMBERI
TUGAS

NO SURAT
TUGAS

TGL SURAT
TUGAS

TGL
BERANGKA
T

TGL
PULANG

M. DATA TENAGA PENDIDIK
N
O

DATA TENAGA PENDIDIK

1.

NUPTK

2.

SERTIFIKASI

3.

JUMLAH JAM MENGAJAR

4.

TMT PENGANGKATAN KEPALA
SEKOLAH

URAIAN

SUBANG,

2015

(

)