UNIKA DE LA SALLE MANADO PANITIA PENERIM

UNIKA DE LA SALLE MANADO
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
FORMULIR PENDAFTARAN

DATA PENDAFTARAN
Tanggal Pendaftaran
Tempat Daftar
Jalur Pendaftaran
No. Registrasi/Pendaftaran
Kode Acak

:
:
:
:
:

20 JULI 2017
ONLINE
REGULER

171051
xj3tyd

DATA CALON MAHASISWA
Nama Lengkap
: JENRI RICHARD PONGGOHONG
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Kewarganegaraan
E-Mail
Handphone
Handphone Orang Tua
Telepon
Alamat
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kode Pos
PROGRAM STUDI PILIHAN

Program Studi Pilihan 1
Program Studi Pilihan 2
INFORMASI SEKOLAH
Asal Sekolah
Jurusan
Tahun Tamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:


95695

:
:

TEKNIK INFORMATIKA

:
:
:

TOLOMBUKAN
28 JANUARI 1998
PRIA
PROTESTAN
WNI
[email protected]
082299915327
085240856233

082299915327
JL JOWANGKAY DESA TOLOMBUKAN JAGA 2
SULAWESI UTARA
KAB. MINAHASA TENGGARA

TEKNIK SIPIL

SMA NEGERI 2 RATAHAN
IPS
2016