Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA KLIEN SDR.A DENGAN CLOSE FRAKTUR MANUS (D)
INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT KRISTEN
MOJOWARNO JOMBANG
OLEH:
JONATHAN CHRISTOFER RIWU RATU
2012.01.013
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WILLIAM BOOTH
SURABAYA
2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan penyertaan-Nya kami selaku kelompok dapat menyelesaikan tugas
“Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Klien Sdr. A dengan
Close Fraktur Manus (D) di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Kristen
Mojowarno Jombang”.
Tugas ini disusun sebagai salah satu persyaratan tugas Lab. Klinik
Keperawatn Gawat Darurat. Dalam penyusunan tugas ini, penulis mendapatkan
banyak pengarahan, bimbingan, dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu
pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada:
1.
Pandeirot M. Nancye, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.J selaku Ketua STIKES
William Booth Surabaya,
2.
Hendro Djoko Tjahjono, S.Kep., Ns., M.Kep. selaku Kepala Prodi S1
Keperawatan STIKES William Booth Surabaya dan juga sebagai
pembimbing dalam proses pembuatan tugas Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat.
3.
Pramasti Ratri, Amd.,Kep. selaku Kepala Ruangan Instalasi Gawat Darurat di
Rumah Sakit Kristen Mojowarno Jombang.
4.
Para Perawat dan Petugas kesehatan lain di Rumah Sakit Kristen Mojowarno
Jombang yang telah banyak membantu dalam membimbing penulis dalam
melaksanakan praktik klinik.
Dalam menyelesaikan tugas ini, penulis menyadari bahwa masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari semua pihak. Terima kasih banyak, Tuhan Memberkati.
Surabaya, 12 Februari 2016
Jonathan Christofer Riwu R.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................... i
KATA PENGANTAR............................................................................... ii
DAFTAR ISI.............................................................................................. iii
BAB 1 – PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang .............................................................................. 1
1.2
Rumusan Masalah......................................................................... 2
1.3
Tujuan ............................................................................................ 3
BAB 2 – TINJAUAN TEORI
2.1
Definisi Fraktur ............................................................................. 4
2.2
Klasifikasi....................................................................................... 4
2.3
Etiologi............................................................................................ 6
2.4
Patofisiologi.................................................................................... 6
2.5
Manifestasi Klinis .......................................................................... 7
2.6
Pemeriksaan Penunjang ............................................................... 7
2.7
Komplikasi ..................................................................................... 7
2.8
Penatalaksanaan Medis ................................................................ 8
2.9
Asuhan Keperawatan secara Teori ............................................. 9
BAB 3 – TINJAUAN KASUS
3.1
Tinjauan Kasus.............................................................................. 16
3.2
Diagnosa Keperawatan ................................................................. 22
3.3
Intervensi Keperawatan ............................................................... 23
3.4
Implementasi Keperawatan ......................................................... 25
3.5
Evaluasi Keperawatan .................................................................. 27
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | iii
BAB 4 – PEMBAHASAN
4.1
Pembahasan ................................................................................... 28
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 31
LAMPIRAN
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | iv
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Kemajuan kehidupan di masyarakat telah banyak mengalami perubahan,
salah satunya pada bidang transportasi. Banyak perusahaan transportasi
yang menawarkan produk-produk kendaraan bermotor kepada masyarakat.
Di Indonesia, dimana penduduk golongan menengah kebawah berjumlah
lebih banyak dibanding penduduk golongan ekonomi menengah
keatas, lebih memilih atau menyukai kendaraan pribadi jenis sepeda motor.
Hal ini membuat jumlah kendaraan bermotor yang melintas di jalan kian
banyak. Banyaknya jumlah kendaraan bermotor ini menurut data kepolisian
juga berdampak pada banyaknya kasus kecelakaan yang terjadi. Kecelakaan
merupakan pembunuh nomor 3 di Indonesia (Dephub, 2010). Selain
kematian, kecelakaan dapat menimbulkan dampak lain yaitu fraktur yang
dapat menjadi kecacatan apabila tidak ditangani secara tepat dan cepat.
Ropyanto (2011) menyebutkan bahwa kecelakaan lalu lintas
menewaskan hampir 1,3 juta jiwa di seluruh dunia, atau 3000 kematian
setiap hari dan menyebabkan cedera sekitar 6 juta orang setiap tahunnya
(Depkes, 2007 dan WHO, 2011). Kejadian fraktur di Indonesia sebesar 1,3
juta setiap tahunnya dengna jumlah penduduk 238 juta jiwa, merupakan
terbesar di Asia Tenggara. Fraktur ekstremitas bawah memiliki frekuensi
sekitar 46,2% dari insiden kecelakaan. Hasil tim survei Depkes RI (2007)
didapatkan 25% penderita fraktur mengalami kematian, 45% mengalami
cacat fisik, dan 15% mengalami stres psikologis bahkan depresi, serta 10%
mengalami kesemmbuhan dengan baik. Data yang penulis dapatkan watu
praktik lab klinik di unit gawat darurat Rumah Sakit Kristen Mojowarno
Jombang pada tanggal 9 Maret sampai 22 Maret 2015 menunjukkan bahwa
dari 512 klien yang datang ke UGD, sebanyak 8 klien datang dengan kasus
fraktur, dimana kasus CF (close fracture) menempati urutan pertama, yaitu
sebanyak 5 kasus (CF Klavikula 3 orang, CF Radius 1/3 Distal Sinistra 1
orang, dan CF manus (D) 1 orang).
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|1
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang
biasanya disertai dengan luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, ruptur
tendon, kerusakan pembuluh darah, dan luka organ-organ tubuh yang
ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadinya fraktur jika tulang dikenai
stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsi (Smeltzer, 2001). Tulang
bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk
menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang
dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang
mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi
fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow,
dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.
Peran perawat dalam melakukan tindakan keperawatan pada
kasus fraktur adalah melalui tindakan keperawatan yang telah direncanakan
secara cepat dan tepat mengingat kasus fraktur dapat menjadi berat dan
berujung pada perdarahan apabila tidak segera ditangani. Kolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain baik dalam tindakan pemberian obat-obatan untuk
mengatasi masalah sekunder yang muncul akibat fraktur, dan juga
perencanaan untuk proses rehabilitasi dapat dilakukan, agar perawatan yang
diberikan dapat berjalan dengan komprehensif dan maksimal demi
kesembuhan klien yang dirawat.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|2
1.2
Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang, maka yang menjadi rumusan masalah adalah
sebagai berikut.
1.2.1 Bagaimana karakteristik klien dengna diagnosa Close Fracture
Manus (D) di Rumah Sakit Kristen Mojowarno Jombang?
1.2.2 Apa saja diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan
Close Fracture Manus (D) ?
1.2.3 Apa saja intervensi yang dapat dilakukan pada klien dengan Close
Fracture Manus (D) ?
1.2.4 Bagaimana pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan
Close Fracture Manus (D) ?
1.2.5 Bagaimana evaluasi yang dapat dilakukan setelah melakukan
tindakan keperawatan ?
1.3
Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah, maka yang menjadi tujuan adalah sebagai
berikut.
1.3.1 Mampu mengetahui karakteristik klien dengan diagnosa Close
Fracture Manus (D).
1.3.2 Mampu mendiagnosa klien dengan Close Fracture Manus (D).
1.3.3 Mampu mengintervensi klien dengan diagnosa Close Fracture
Manus (D).
1.3.4 Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan
diagnosa Close Fracture Manus (D).
1.3.5 Selaku mahasiswa mampu mengetahui cara mendiagnosa dan
intervensi apa saja yang dapat dilakukan untuk menangani klien
dengan diagnosa Close Fracture Manus (D).
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|3
BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1
Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, yang biasanya
disertai dengan luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, ruptur tendon,
kerusakan pembuluh darah, dan luka organ-organ tubuh dan ditentukan
sesuai jenis dan luasnya, terjadinya fraktur jika tulang dikenai stress yang
lebih besar dari yang besar dari yang dapat diabsorbsinya (Smeltzer, 2001).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang dapat disebabkan
pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan
kontraksi otot ekstrim (Brunner & Sudarth, 2002). Fraktur atau patah tulang
adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2007).
2.2
Klasifikasi
2.2.1 Berdasarkan tempat
Fraktur Humerus, Tibia, Klavikula, Ulna, Radius, dst.
2.2.2 Berdasarkan komplit dah ketidak komplitan fraktur
a.
Fraktur komplit, yaitu garis patah melalui seluruh penampang tulang
atau melalui kedua korteks tulang.
b. Fraktur tidak komplit, bila garis patah tidak melalui seluruh garis
penampang tulang.
2.2.3 Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah
a.
Fraktur komunitif, garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
b. Fraktur segmental, garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.
c.
Fraktur multipel, garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang
yang sama.
2.2.4 Berdasarkan posisi fragmen
a.
Fraktur Undisplaced (tidak bergeser), garis patah lengkap tetapi kedua
fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|4
b. Fraktur displaced (bergeser), terjadi pergeseran fragmen tulang.
2.2.5 Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan)
a.
Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen
tulang dengan duni aluar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit
masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi
tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma,
yaitu:
1) Tingkat 0, fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan
lunak,
2) Tingkat 1, fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan
jaringan subkutan,
3) Tingkat 2, fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan
lunak bagian dalam dan pembengkakan, dan
4) Tingkat 3, cedera berat dengna kerusakan jaringan lunak yang
nyata dan ancaman sindroma kompartemen.
b. Fraktur terbuka (open/compound fracture), bila terdapat hubungan
antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan
kulit. Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu:
1) Grade I, luka bersih panjangnya kurang dari 1 cm,
2) Grade II, luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan luak yang
ekstensi, dan
3) Grade III, sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan
jaringan lunak ekstensif.
2.2.6 Berdasarkan posisi Fraktur
a.
fraktur 1/3 proksimal
b. fraktur 1/3 medial
c.
fraktur 1/3 distal
2.2.7 Fraktur Kelelahan
Fraktur yang terjadi akibat tekanan yang berulang-ulang.
2.2.8 Fraktur Patologis
Fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|5
2.3
Etiologi
2.3.1 Trauma langsung/ direct trauma
Yaitu apabila fraktur terjadi di tempat diman bagian tersebut mendapat
ruda paksa (misalnya benturan dan pukulan yang mengkaibatkan patah
tulang).
2.3.2 Trauma tidak langsung/ indirect trauma
Misalnya penderita jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat
terjadi fraktur pada pergelangan tangan.
2.3.3 Trauma ringan
Terjadi bila tulang itu sendiri rapuh/ ada resiko terjadinya penyakit yang
mendasari yang biasanya disebut dengan fraktur patologis.
2.3.4 Kekerasan akibat tarikan otot
Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekanan, dan penarikan.
2.4
Patofisiologi
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekatan dan gaya begas
untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari
yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang
mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi
fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow,
dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.
Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah
hematom di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke
bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini
menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi,
eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah
yang merupakan dasar dari penyembuhan tulang nantinya. Faktor-faktor
yang mempengaruhi fraktur dibagi menjadi dua yaitu faktor ekstrinsik;
tekanan dari luar yanga bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap
besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur, dan faktor
intrinsik; kapasitas absorbsi, tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan
tulang.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|6
2.5
Manifestasi Klinis
2.5.1 Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
dimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai
alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen
tulang.
2.5.2 Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung
bergerak secara alamiah. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan
tungkai menyebabkan deformitas ekstremitas yang bisa diketahui dengan
membandingkannya dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat
berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada
integritasnya tulang tempat melekatnya otot.
2.5.3 Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena
kontrasksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Framgmen
sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5 – 5 cm.
2.5.4 Saat ekstremitas diperiksa secara palpasi, teraba adanya krepitasi yang
terjadi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya.
2.5.5 Pembengkakkan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai
akibat trauma dan perdarahan yang mengikut fraktur. Tanda ini dapat
terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.
2.6
Pemeriksaan Penunjang
2.6.1 X-ray, untuk melihat bentuk patahan atau keadaan tulang yang cedera.
2.6.2 Bone scans, Tomogram atau MRI scans.
2.6.3 Arteriogram, dlakukan bila ada kerusakan vaskuler.
2.6.4 CCT, apabila diduga terjadi kerusakan otot.
2.6.5
2.7
Pemeriksaan darah lengkap.
Komplikasi
2.7.1 Komplikasi awal, seperti kerusakan arteri, sindrom kompartemen, emboli
lemak, infeksi, avaskuler nekrosis, shock, dan osteomyelitis.
2.7.2 Komplikasi dalam waktu lama, seperti delayed union, non-union, dan malunion pada proses penyatuan tulang.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|7
2.8
Penatalaksanaan Medis
Terdapat empat tujuan utama dalam penatalaksanaan medis pada kasus
fraktur, yaitu:
2.8.1 Menghilangkan rasa nyeri
Nyeri yang timbul pada fraktur bukan karena frakturnya sendiri, namun
karena adanya luka di sekitar jaringan tulang yang patah. Untuk
mengaurangi nyeri tersebut, dapat diberika obat penghilang rasa nyeri dan
dengan teknik imobilisasi, yang dapat dicapai dengan cara pemsangan gips
atau bidai.
2.8.2 Menghasilkan dan Mempertahankan Posisi yang Ideal dari Fraktur
Bidai dan gips tidak dapat mempertahankan posisi dalam waktu yang
lama. Untuk itu diperlukan lagi teknik yang lebih baik seperti pemasangan
traksi kontinyu, fiksasi internal, atau fiksasi eksternal tergantung dari dari
jenis frakturnya sendiri.
2.8.3 Penyatuan Tulang Kembali
Biasanya tulang yang patah akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu
dan akan menyatu dengan sempurna daam waktu 6 bulan. Namun
terkadang
terdapat
gangguan
dalam
penyatuan
tulang,
sehingga
dibutuhkan graft tulang.
2.8.4 Mengembalikan Fungsi Seperti Semula
Imobilisasi yang lama dapat mengakibatkan mengecilnya otot dan
kakunya sendiri. Maka dari itu, diperlukan upaya mobilisasi secepat
mungkin dengan menggunakan alat bantu mobilisasi seperti walker, cruck,
dan lainnya.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|8
2.9
Asuhan Keperawatan secara Teori
2.9.1 Pengkajian
Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri
tersebut bisa akut atau kronik tergantung lamanya serangan.
Riwayat penyakit
a.
Riwayat penyakit sekarang
Dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya
membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Bisa
berupa kronologi terjadinya penyakit sehingga bisa ditentukan
kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena.
b. Riwayat penyakit dahulu
Dilakukan untuk menentukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit tertentu seperti Paget’s atau Ca tulang yang menyebabkan
fraktur patologis yang sering sulit untuk disambung. Selain itu
penyakit diabetes dengan luka di kaki sangat beresiko terjadinya
osteomyelitis
akut
maupun
kroni
dan
menghambat
proses
penyembuhan tulang.
c.
Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang
merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur seperti
diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan,
dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik.
Pemeriksaan Fisik (Review of Systems)
a.
B1 – Breath (Pernafasan)
MEmperhatikan pola nafas klien. Pola nafas yang cepat dan ireguler
mengindikasikan klien merasakan nyeri pada angota bagian tubuhnya.
b. B2 – Blood (Kardiovaskuler)
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|9
Memperhatikan irama dan frekuensi denyut jantung, reguler/ireguler.
Perabaan denyut nadi perifer untuk mengindikasikan kemungkinan
adanya perdarahan didalam dekat jaringan yang mengalami fraktur,
sehingga nadi teraba cepat namun lemah.
c.
B3 – Brain (Perkemihan)
Tingkat kesadaran klien dapat dikaji lewat pertanyaan-pertanyaan
seperti nama dan alamat klien, dan menentukan nilai GCS klien.
d. B4 – Bladder (Perkemihan)
Memeriksan jumlah, warna, dan karaktersitik urine. Ada atau tidaknya
distensi kandung kemih.
e.
B5 – Bowel (Pencernaan)
Penilaian apda rongga mulut, ada tidaknya lesi pada mulut atau
perubahan pada lidah menunjukkan adanya dehidrasi. Ada atau
tidaknya bising usus. Ada atau tidaknya distensi abdomen.
f.
B6 – Bone (Muskuloskeletal)
Perhatikan warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit. Kebiruan
menunjukkan sianosis, kemerahan menunjukkan adanya infeksi atau
perdarahan. Warna kulit pucat menandakan klien memiliki kadar
Hemoglobin (Hb) yang rendah. Mengkaji rentang gerak dan kekuatan
ekstremitas klien, dan juga melihat integritas atau keutuhan kulit
klien.
2.9.2 Diagnosa Keperawatan
a.
Resiko trauma b/d kehilangan integritas tulang (fraktur).
b. Nyeri b/d spasme otot, pergerakan fragmen tulang, edema, trauma
pada jaringan lunak, stres, dan cemas.
c.
Resiko terjadi disfungsi neuromuskular periferal b/d trauma jaringan,
edema, adanya trombus, hipovolemia dan terhambatnya aliran darah.
d. Resiko terjadi gangguan pertukaran gas b/d gangguan peredaran
darah/ emboli lemak dan perubahan membran alveolar.
e.
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskular, nyeri,
restrictive therapy, dan imobilisasi.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 10
f.
Resiko terjadi gangguan integritas kulit/ jaringan yang berhubungan
dengan adanya fraktur, pemasangan gips/ traksi dan gangguan
sirkulasi.
g. Resiko terjadi infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer (rusak
kulit/ jaringan, prosedur invasif, traksi tulang).
2.9.3 Perencanaan Keperawatan
a.
Resiko terjadi trauma b/d kehilangan integritas tulang (fraktur)
Hasil yang diharapkan:
1) Mempertahankan stabilisasi dan alignment fraktur,
2) Mendemonstrasikan mekanika tubuh untuk mempertahankan
stabilitas posisi tubuh, dan
3) Menunjukkan pertumbuhan valus yang baru pada bagan fraktur.
Rencana Tindakan:
1) Anjurkan bed-rest dengan memberikan penyangga saat mencoba
menggerakkan
bagian
yang
fraktur.
R/
Meningkatkan
kemampuan, mereduksi kemungkinan pengobatan.
2) Letakkan klien pada tempat tidur ortopedis. R/ Kelembutan dan
kelenturan alas dapat mempengaruhi bentuk gips yang basah.
3) Beri penyangga pada fraktur dengan bantal, pertahankan posisi
netral dengan menahan bagian yang fraktur dengan bantalan pasir,
bidai, trochanter-roll, dan papan kaki. R/ Mencegah penakanan
sehingga menghindari deformitas pada gips.
4) Evaluasi pergerakan bidai untuk menghindari edema. R/ Bidai
digunakan untuk memberikan imobilisasi ada fraktur dan untuk
mencegah terjadinya bengkak pada jaringan. Edema akan hilang
dengan pemberian bidai.
5) Pertahankan posisi dan integritas dari traksi. R/ Tarikan pada
traksi dilakukan pada tulang panjang yang fraktur dan kemudian
menjadikan otot tegang sehingga memudahkan alignment.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 11
6) Follow-up pemeriksaan X-ray. R/ Mengetahui proses tumbuhnya
calus untuk menentukan tingkat aktivitas dan memerlukan
perubahan atau tambahan terapi.
7) Pertahankan fisioterapi jika perlu. R/ Membantu menguatkan
pertumbuhan tulang dalam penyembuhan.
b. Nyeri b/d spasme otot, pergerakan fragmen tulang, edema,
traksi/imobilisasi karena penggunaan alat, stres dan kecemasan.
Hasil yang diharapkan:
1) Klien mengerti penyebab nyeri,
2) Klien mampu mengontrol nyeri, dan
3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
Rencana tindakan:
1) Lakukan imobilisasi (bed-rest, gips, bidai dan traksi). R/
Mengurangi nyeri dan mencegah perubahan posisi tulang serta
luka pada jaringan.
2) Tinggikan dan sangga daerah luka. R/ Meningkatkan aliran vena,
mengurangi edema dan mengurangi nyeri.
3) Tinggikan bagian depan tempat tidur. R/
Memberikan rasa
nyaman.
4) Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam.
R/ Meningkatkan kemampuan mengurangi rasa nyeri.
5) Lakukan
latihan
range
of
motion.
R/
Mempertahankan
kemampuan otot dan menghindari pembengkakan pada jaringan
yanag luka.
6) Kolaborasi untuk pemberian obat sesuai terapi. R/ Meningkatkan
relaksasi otot dan menekan rangsangan nyeri.
7) Evaluasi rasa nyeri, lokasi, dan karakteristik, termasuk intensitas.
Perhatikan juga rasa nyeri non-verbal (tanda vital, emosi,
pergerakan/ perilaku). R/ Monitor keefektifan intervensi, tingkat
kecemasan dapat menunjukkan reaksi dari nyeri.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 12
c.
Resiko terjadi gangguan integritas kulit/jaringan b/d compound
fracture, pemasangan traksi, gangguan sensasi, sirkulasi dan
imobilisasi fisik.
Hasil yang diharapkan:
Rencana tindakan:
1) Periksa kulit sekitar luka, kemerahan, perdarahan, perubahan
warna kulit. R/ Memberikan informasi gangguan sirkulasi kulit
dan
masalah-masalah
yang
mungkin
disebabkan
oleh
penggunaakn traksi dan terbentuknya edema.
2) Masase kulit dan tempat yang menonjol, menjaga alat tenun tetap
kering, memberikan alas yang lembut pada siku dan tumit. R/
Mengurangi penekanan pada daerah yang beresiko lecet dan rusak.
3) Ubah posisi selang-seling sesuai indikasi. R/ Mengurangi
penekanan yang terus menerus pada posisi tertentu.
4) Kaji posisi splint ring traksi. R/ salah posisi akan menyebabkan
kerusakan kulit.
5) Pakai bed-matras/ air-matras. R/ Mencegah perlukaan setiap
anggota tubuh, dan untuk anggota tubuh yang kurang gerak efektif
untuk mencegah penurunan sirkulasi.
2.9.4 Implementasi Keperawatan
Merupakan pelaksanaan rencana tindakan keperawatan yang telah
ditentukan agar kebutuhan klien terpenuhi secara optimal. Pelaksanaan
tindakan keperawatan dapat dilaksanakan sebagian oleh klien, perawat
secara mandiri, atau bekerjasama dengan tim kesehatan lain. Dalam hal ini
perawat adalah sebagai perencana dan pelaksana asuhan keperawatan yaitu
memberikan
pelayanan
perawatan
dengan
menggunakan
proses
keperawatan.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 13
2.9.5 Evaluasi Keperawatan
Merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan aktivitas
berkesinambungan dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir
(evaluasi) dan melibatkan klien/ keluarga. Evaluasi bertujuan untuk
menilai efektivitas rencana dan strategi asuhan keperawatan. Ada tiga
alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi, yaitu:
a.
Masalah teratasi, apabila klien menunjukkan perubahan perilaku dan
perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan
yang ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi, apabila klien menunjukkan perubahan dan
perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian
tujuan yang telah ditetapkan.
c.
Masalah belum teratasi, jika klien sama sekali tidak menunjukkan
perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul
masalah baru.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 14
WOC
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 15
BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1
Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
Nama Klien
: Sdr. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM
: 020868
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Mojokerto
Agama
: Islam
Umur
: 24 tahun
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Dx. Medis
: Close Fracture Manus (D)
3.1.2 Alasan MRS
Klien mengatakan mengalami KLL (Kecelakaan Lalu Lintas) Sepeda
Motor dengan Truk 1 jam sebelumnya (jam 09.00 WIB). Klien
dibawa ke UGD RSK Mojowarno oleh warga setempat. Klien
mengatakan sebelumnya ia hendak ke kota M, lalu tiba-tiba tertabrak
Truk. Didapatkan hasil TTV: Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 84
x/menit, Suhu 36,5OC, RR 24x/menit, dan GCS e3 v5 m6 (total 14).
Pada hasil pemeriksaan fisik ditemukan luka robekan di pelipis kiri ±
3 cm dan pada jari kelingking tangan kanan ± 4 cm dengan
kedalaman ± 0,5 cm. Terdapat perdarahan pada luka robekan.
terdapat bengkak berwarna merah kebiruan pada kulit sekitar luka.
Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala dan lengan
dengan VAS 4 (skala 1 – 10).
3.1.3 TTV
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,5oC
RR
: 24 x/menit
BB
: 60 Kg
TB
: 174 cm
G-C-S
: 14 (E3 – V5 – M6)
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 16
3.1.4 Pengkajian Gawat Darurat
Sistem
Diagnosa
Keperawatan
Jalan nafas
Airway
(jalan napas) tidak
efektif
Sumbatan:
Benda asing
Sputum
Darah
Lidah
Pola nafas
Breathing
(pernapasan) tidak
efektif
Produktif
Nonproduktif
Nyeri dada
Ekspansi paru
menurun
Pola nafas
Tindakan
Keperawatan
Hasil/ Evaluasi
Monitor
Pernafasan
Auskultasi suara
nafas
RR: 24x/ menit
Bantu klien
mengatur posisi
Kolaborasi
broncho-dilator
vesikuler pada
lapang paru,
bentuk dada
normal
Posisi: sim
Klien dipasang O2
nasal volume 2
lpm
Pola nafas klien
efektif
Kaji frekuensi,
suara nafas,
kedalaman,
ekspansi paru.
Kaji
penggunaan otot
bantu nafas
Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
abnormal
Bantu mengatur
posisi klien
seperti
semifowler
normal dan
reguler
RR: 24x/ menit,
suara nafas:
normal vesikuler,
ekspansi paru
normal dan
simetris antara
dada kanan dan
dada kiri
TIdak terdapat
penggunaan otot
bantu pernapasan
Suara nafas:
leher; trakeal,
ICS 2;
bronchovesikuler
lapang paru;
vesikuler
posisi klien: sim
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 17
Sesak nafas
Frekuensi
teratur
tidak teratur
apnoe
Bunyi nafas
wheezing
Ronchii
Coarce
Crackles
Fine Crackles
Dyspnoe saat Gangguan
perfusi
jaringan
Aktivitas
Tanpa
aktivitas
Dengan alat
tambahan
24x/ menit
v
-
Auskultasi suara
jantung, catat
adanya suara
tambahan
Observasi
tingkat
kesadaran
Observasi suhu
tubuh, warna
kulit/ mukosa
Ukur
pengeluaran
urine
Palpasi nadi
perifer:
frekuensi,
kekuatan, dan
kelenturan
Atur posisi klien
sesuai dengan
daerah yang
mengalami
gangguan
perfusi
Kolaborasi:
Pemeriksaan
laboratorium,
pemberian obatobatan
S1 dan S2 tunggal
GCS: 14
(E3-V5-M6)
Suhu 36,5oC
warna kulit:
kemerahan
warna mukosa:
merah muda
Urine dalam
kantong urine
100cc
Nadi: reguler
lemah
HR: 84x/ menit
posisi: sim
terlampir
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 18
Circulation
(Sirkulasi)
nadi Karotis
Gangguan
sirkulasi
palpasi nadi
karotis,
frekuensi,
kekuatan, dan
keteraturan
Observasi
adanya sianosis
Observasi
daerah
ekstremitas
Observasi
adanya edema
Kaki tangan
dingin
mimisan
epistaksis
edema
gemetaran
kesemutan
nyeri dada
CRT
(Capillary
Refill Time)
Fluid (cairan
dan elektrolit)
Turgor
Mukosa
mulut
BAB
BAK
Intoksikasi
Rate: 84x/ menit
reguler
Hematom pada
daerah sekitar mata
dan pipi kanan
Terdapat luka
robekan pada
pelipis kiri ±3cm,
dan pada jari
kelingking kanan
±4cm, dengan
dalam ±0,5cm.
Perdarahan (+),
Luka tampak kotor
dan terdapat darah
yang mengering
pada kulit sekitar
luka
2-3 detik
baik
lembab
Resiko
penyebaran
Toksin
Klien terpasang
kateter urine 16 fr,
urine dalam
kantong urine
100cc
-
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 19
keseluruh
tubuh
GCS
Berikan
pengaman
tempat tidur,
observasi respon
perilaku
Neurosensorik
Spasme otot
Parastesia
Perubahan
pergerakan
Kerusakan
jaringan,
vulnus
13 – 15
(E3-V5-M6)
Brankart terpasang
pagar, klien
tampak lemah,
klien kooperatif
Resiko
tinggi
trauma
Kaji adanya
twitching pada
kaki/ tangan/
otot wajah
Pasang
pengaman
tempat tidur
Suction dengan
kateter yang
lembut
Istirahatkan
klien selama
fase akut
Krepitasi
Cegah perluasan
kerusakan
jaringan dan
kemungkinan
terjadinya
infeksi rawat
luka dengan
teknik aseptik
Fraktura
Kolaborasi
pemberian obat
-
-
-
Terdapat luka
robekan pada
pelipis kiri ±3cm,
dan pada jari
kelingking kanan
±4cm, dengan
dalam ±0,5cm.
Perdarahan (+),
Luka tampak kotor
dan terdapat darah
yang mengering
pada kulit sekitar
luka
Klien dilakukan
hacthing pada
bagian robekan
pelipis kiri dengan
benang seide/silk
4-0, diberi salep
ikamicetin
(chlorampenicol)
dan dibalut kasa
terlampir
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 20
Integumen
Gangguan
integritas
kulit
Luka bakar
Nyeri
Catat durasi,
intensitas,
penyebaran
nyeri
Klien mengatakan
nyeri pada bagian
kepala dan lengan
dengan VAS 4
(skala 1 – 10)
3.1.5 Terapi Obat-obatan
Waktu
Nama Obat
10.00
Ranitidin
Dosis dan Cara
Pemberian
50 mg i.v. bolus
Keterangan
10.25
Ketorolac
10 mg i.v. bolus
Obat Analgesik
10.30
Tetagam
1 ml (250 iu) i.m
Serum anti
Tetanus
10.35
Ceftriaxone
2 gr i.v. bolus
Antibiotik
11.00
Ikamicetin
2% topikal (salep)
(Chlorampenicol)
Obat tukak
lambung dan
duodenum akut
Antibiotik
3.1.6 Hasil Foto Rontgen
Jenis Pemeriksaan
Skull
Manus (D) (AP-Lateral)
Hasil
COR
Susp. Close Fracture Manus (D)
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 21
3.1.7 Analisa Data
Data
Ds:
- Klien mengatakan
sebelumnya ia hendak ke
kota M, lalu tiba-tiba
tertabrak Truk.
- Klien mengatakan
merasa nyeri pada
bagian kepala depan dan
lengan kanan.
Etiologi
Kecelakaan lalu lintas
Do:
- Terdapat luka robekan di
pelipis kiri ± 3 cm dan
pada jari kelingking
tangan kanan ± 4 cm
dengan dalam ± 0,5 cm.
- VAS nyeri 4
(skala 1 – 10)
Pelepasan mediatormediator nyeri
(prostaglandin,
sitokinin, neurotrofin,
serotonin, adenosin,
cannabinoid, histamin,
leukotrin, dan kinin)
Trauma jaringan tubuh
Masalah
Gangguan
rasa
nyaman:
Nyeri
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Hantaran impuls nyeri
ke sistem saraf pusat
Respon Nyeri
Nyeri
3.2
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan tulang (fraktur) akibat kecelakaan lalu lintas yang
ditandai dengan klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala depan
dan lengan kanan, terdapat luka robekan di pelipis kiri ± 3 cm dan pada jari
kelingking kanan ± 4 cm dengan kedalaman ± 0,5 cm, VAS nyeri 4 (Skala 1
– 10).
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 22
3.3
Intervensi Keperawatan
Tanggal
: 14 Maret 2015
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan tulang (fraktur) akibat kecelakaan lalu lintas yang
ditandai dengan klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala depan
dan lengan kanan, terdapat luka robekan di pelipis kiri ± 3 cm dan pada jari
kelingking kanan ± 4 cm dengan kedalaman ± 0,5 cm, VAS nyeri 4 (Skala 1
– 10).
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Tujuan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam,
diharapkan nyeri
yang dirasakan
klien berkurang,
Kriteria Hasil
1. Klien
mengatakan
nyeri yang
dirasakan
berkurang.
2. Klien tidak
gelisah
3. Klien
mengidentifikas
i aktivitas yang
dapat
mengurangi
nyeri.
4. VAS nyeri
turun menjadi
1-2
(skala 1 – 10)
Rencana dan Rasional
1. Kaji intensitas dan skala nyeri. R/ Nyeri
merupakan respon subjektif yg dapat dikaji dengan
menggunakan skala.
2. Berikan klien posisi semifowler. R/ Posisi dengan
kepala lebih tinggi dapat memperlambat aliran
darah dan cairan ke kepala sehingga dapat
mempertahankan tekanan intrakranial dalam abtas
normal sehingga mencegah nyeri bertambah kuat.
3. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam. R/
Memfokuskan perhatian klein pada kontrol nafas
sehingga dapat mengurangi fokus perhatian pada
nyeri sehingga dapat dirasa berkurang.
4. Observasi ROM (Range of Movement) klien, minta
klien menggerakkan anggota gerak/ekstremitasnya
yang tidak terdapat kecurigaan fraktur semaksimal
mungkin mulai dari daerah distal ke proksimal
(jari-jari kemudian ke lengan), tanyakan apabila
klien merasa sudah maksimal/ merasa nyeri. R/
ROM menentukan lokasi dan batasan gerak klien
serta nyeri yang dirasakan
5. Anjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan
rontgen daerah kepala dan bagian tubuh lain yang
tampak mengalami deformitas, curiga memar CF,
atau teraba nyeri. R/ Hasil rontgen menunjukkan
kondisi tulang/ bagian dalam tubuh klien apabila
dicurigai terdapat close fracture tambahan selain
yang nampak saat melakukan inspeksi, sehingga
dapat
diintervensi
lebih
lanjut
untuk
meminimalkan nyeri yang dirasakan klien.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 23
6. Lakukan pembidaian sementara pada bagian
ekstremitas yang tampak mengalami deformitas,
memar curiga CF dan nyeri apabila dilakukan
perabaan/palpasi. R/ Pembidaian meminimalkan
pergerakan pada daerah ekstremitas tersebut
sehingga meminimalkan rasa nyeri yang muncul.
7. Lakukan tindakan hacthing pada jaringan kulit
yang robek. R/ Meminimalkan resiko bertambah
lebarnya robeka kulit akibat pergerakan sehingga
meminimalkan respon nyeri.
8. Kolaborasi pemberian obat analgetik i.v R/
Analgesik per i.v. memberikan respon anti-nyeri
yang lebih cepat.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 24
3.4
Implementasi Keperawatan
Tanggal
: 14 Maret 2015
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan tulang (fraktur) akibat kecelakaan lalu lintas yang
ditandai dengan klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala depan
dan lengan kanan, terdapat luka robekan di pelipis kiri ± 3 cm dan pada jari
kelingking kanan ± 4 cm dengan kedalaman ± 0,5 cm, VAS nyeri 4 (Skala 1
– 10).
Waktu
10.00
Tindakan dan Respon Klien
Ttd.
Klien dipindahkan dari mobil pick-up ke brankart Jr
pasien. R/ Pemindahan klien ke brankar dibantu
pengantar.
10.00
Memberikan Inform Consent kepada keluarga klien/ Jr
pengantar untuk ditanda tangani mengenai persetujuan
tindakan yang dilakukan terhadap klien. R/ Sebagai
pernyataan tertulis persetujuan keluarga/ pengantar
klien terhadap tindakan yang akan dilakukan terhadap
klien.
10.00
Melepas pakaian klien secara keseluruhan untuk Jr
memudahkan dalam melakukan pemeriksaan fisik
terhadap luka, memar, jejas, dan deformitas. R/ Klien
diam saja dan tampak meringis kesakitan, namun
pakaian berhasil dibuka seluruhnya dan diganti dengan
pakaian dan selimut pasien untuk menutupi tubuh
klien.
10.00
Menanyakan nama dan alamat klien dengan nada agak Jr
keras, serta meminta klien untuk melihat bagaimana
kesadaran dan GCS klien. R/ Klien berespon dengan
menyebut nama dan alamat dengan pelan, dan
mencoba mengangkat tangan kiri. GCS 14 (E3-V5M6) kesadaran compos mentis.
10.00
Membersihkan tubuh klien dengan kompres/ Jr
membasuh luka sekitar dari darah dan kotoran/ debu.
R/ Klien kooperatif dan tampak meringis kesakitan
saat dibersihkan.
10.05
Melakukan teknik hacthing pada bagian pelipis kiri Jr
dan jari kelingking kanan klien diawali dengan
pemberian injeksi lidocain 2 mg untuk anestesi lokal
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 25
daerah yang akan dilakukan hacthing. R/ Klien
kooperatif saat dilakukan hatching. perdarahan 5 cc.
10.05
Melakukan pemasangan infus dengan cairan D5 ½ NS Jr
dan pemasangan O2 nasal 3lpm untuk pemenuhan
kebutuhan fisiologis klien serta penggantian cairan
tubuh yang keluar lewat perdarahan.
10.05
Melakukan pemasangan DK (Douwer Kateter/ Foley Jr
Kateter) ukuran 16 fr untuk memfasilitasi klien dalam
eliminasi urine karena klien tirah baring dan tidak
dianjurkan bergerak untuk meminimalkan nyeri. R/
Klien kooperatif.
10.10
Menganjurkan klien untuk jangan terlalu banyak Jr
bergerak dengan tujuan meminimalkan nyeri. R/ Klien
menyetujui dengan menjawab “ya” dengan pelan.
10.15
Mengobservasi TTV klien. R/ Tekanan darah 130/80 Jr
mmHg, Nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu: 36oC.
10.25
Memasukkan obat ranitidin dan ketorolac 10 mg per Jr
i.v. catheter (bolus). R/ Klien muntah bercampur isi
lambung, air, dan darah, cairan berwarna merah ±400
cc ditampung di wadah.
10.30
Memasukkan obat Tetagam 250 iu (1 ml) per i.m. R/ Jr
Klien kooperatif dan tidak tampak gelisah.
11.00
Memasukkan obat injeksi antibiotik Ceftriaxone 2 gr Jr
(10 ml) per i.v. bolus sebagai antibiotik profilaksis
karena tubuh klien terdapat luka robek, untuk
meminimalkan terjadinya infeksi. R/ Klien kooperatif.
12.30
Klien dibawa ke ruang rontgen untuk foto skull dan Jr
manus (D). R/ Hasil foto skull: COR, foto manus (D)
AP-Lateral: Susp. CF Manus (D).
12.40
Klien dilakukan pembidaian pada bagian telapak Jr
tangan kanan hingga jari keseluruhan untuk
meminimalkan pergerakan dan nyeri. R/ Klien maun
dan kooperatif saat dilakukan tindakan.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 26
3.5
Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Waktu
Gangguan rasa nyaman: 13.00
Nyeri berhubungan
dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
tulang (fraktur) akibat
kecelakaan lalu lintas
yang ditandai dengan
klien mengatakan
merasa nyeri pada
bagian kepala depan dan
lengan kanan, terdapat
luka robekan di pelipis
kiri ± 3 cm dan pada jari
kelingking kanan ± 4
cm dengan kedalaman ±
0,5 cm, VAS nyeri 4
(Skala 1 – 10).
Evaluasi
S :
- Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan telah berkurang.
O :
- Klien tampak tenang namun
sesekali meringis kesakitan dengan
VAS 2 (skala 1-10).
- Hasil pengukuran TTV: Suhu
36OC, Nadi: 84x/menit, Tekanan
darah: 130/80 mmHg, dan RR
20x/menit.
- Klien tidak gelisah dan tampak
tenang.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 27
BAB 4
PEMBAHASAN
Pada penjabaran karakteristik yang biasa ditemukan pada kasus klien
dengan fraktur adalah rasa nyeri. Pada teori, data-data yang ditemukan berupa
peningkatan frekuensi dan pola napas dengan irama yang ireguler, yang
menandakan adanya rasa nyeri yang dirasakan klien. Ada atau tidaknya
perdarahan dalam jaringan tulang yang mengalami fraktur dapat diketahui lewat
perabaan nadi yang teraba cepat namun lemah. Memperhatikan kondisi kulit serta
rentang gerak klien dilakukan untuk mengkaji kodisi sirkuler klien; dan kekuatan
ekstremitas klien pasca fraktur. Pada kasus nyata, data-data yang ditemukan pada
klien Sdr. A adalah seagai berikut. Nilai hasil pemeriksaan TTV awal: Tekanan
Darah 130/80 mmHg, Nadi 84 x/m, Suhu 36,5oC, dan RR 24 x/m, GCS: e 3 v 5 m
6 dengan total 14. Terdapat kemerahan pada daerah kulit sekitar mata dan pipi
kanan. Terdapat luka robekan pada pelipis kiri ± 3 cm dan pada jari kelingking
kanan ± 4 cm dengan dalam ±0,5 cm. Terdapat perdarahan minimal pada daerah
robekan luka, dan kondisi klien tampak lemah. Klien mengungkapkan merasa
nyeri pada bagian kepala dan lengan kanan dengan nilai VAS 4 (Skala 1 – 10).
Dari karakteristik data yang didapat pada pengkajian kasus nyata terhadap teori,
terdapat kesenjangan berupa hasil pemeriksaan TTV, dimana pada kasus nyata
TTV yang didapat pada keempat aspek tampak dalam batas normal. Hal ini
menurut penulis diakibatkan oleh kondisi klien yang kondisi perdarahannya
minimal, hanya terlokalisir pada daerah robekan luka di daerah pelipis saja, dan
tampak darah yang keluar cepat berhenti (< 7 menit) sehingga kurang begitu
mempengaruhi volume darah dalam tubuh sehingga hasil pemeriksaan Tekanan
Darah didapatkan hasil yang normal. Nilai nadi yang normal pada klien
mendukung kondisi klien yang tampak tenang dan minim pergerakan, sebagai
toleransi terhadap intensitas nyeri yang dirasakan. Hal ini disebabkan karena
begitu klien datang, klien segera ditangani dengan cepat, salah satunya dengan
pemberian obat analgesik sehingga respon klien terhadap nyeri dapat diblokir dan
nilai nadi yang didapat dalam batas normal.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 28
Diagnosa fokus yang diprioritaskan penulis dalam melakukan
perawatan kepada klien Sdr. A adalah diagnosa keperawatan Gangguan Rasa
Nyaman Nyeri, karena kasus fraktur; yang merupakan kejadian dimana
terputusnya kontinuitas jaringan, dimanifestasikan secara nyata lewat keluhan
nyeri, sehingga dalam perawatan atau tindakan yang dilakukan di ruang unit
gawat darurat Rumah Sakit Kristen Mojowarno Jombang, manajemen terhadap
nyeri dan evaluasi skala nyeri menjadi penting untuk mengetahui bahwa fraktur
yang dialami klien tidak bergeser atau bertambah buruk, sehingga dapat dilakukan
tindakan lebih lanjut untuk mengkoreksi struktur anatomis tulang yang mengalami
fraktur.
Intervensi keperawatan yang terdapat pada teori yang berfokus pada
manajemen penanganan nyeri adalah tindakan edukatif seperti pengenalan tentang
penyebab nyeri, melakukan bedrest, mengatur posisi bed untuk meningkatkan
kenyamanan, teknik relaksasi, latihan ROM (Range of Movement), tindakan
kolaboratif berupa pemberian obat-obatan anti nyeri, serta evaluasi mengenai rasa
nyeri klien baik secara verbal maupun non verbal. Pada kasus nyata, intervensi
yang dibuat adalah mengkaji intensitas dan skala nyeri, memberikan posisi
semifowler, menganjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam, observasi Range of
Movement, menganjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan X-ray/ Rontgen,
melakukan pembidaian sementara pada bagian ekstremitas yang tampak
mengalami deformitas dan nyeri apabila dilakukan perabaan, melakukan tindakan
Hacthing, dan kolaborasi untuk pemberian obat-obatan. Intervensi fokus
keperawatan yaitu mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam masih menjadi
pilihan karena masih dianggap cukup efektif dalam mengalihkan rasa nyeri akut
yang diderita klien. Intervensi pemberian posisi semifowler pada teori dan kasus
nyata tampak memiliki perbedaan yaitu alasan secara rasional, dimana pada teori
posisi semifowler lebih ditekankan pada pemberian rasa nyaman saja, namun pada
kasus nyata, intervensi yang diberikan bertujuan agar dapat memperlambat laju
aliran darah dan cairan ke otak, sehingga mencegah nyeri bertambah kuat,
mengingat perbedaan latar belakang penyebab dimana kasus nyata klien dengan
fraktur disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 29
Terdapat beberapa intervensi yang tidak diimplementasikan pada
implementasi keperawatan yang dilakukan terhadap klien Sdr. A, yaitu pemberian
posisi semifowler, karena keterbatasan waktu dan alat, dimana pada saat itu, klien
menggunakan brankar yang tidak memiliki fungsi mengelevasi bagian kepala dan
bantal segitiga yang biasa dipergunakan untuk memberikan klien posisi
semifowler apabila menggunakan brankar, sedang dipergunakan oleh klien lain di
ruangan itu. Implementasi pada klien dilakukan dengan cepat namun tetap
memperhatikan ketepatan dalam melakukan tindakan, dan tindakan yang
difokuskan adalah tindakan yangbertujuan untuk pemenuhan kebutuhan dasar
dahulu, yaitu pemasangan infus, selang O2 nasal dengan volume 3 liter/menit, dan
pemasangan DK (Douer Kateter) untuk memfasilitasi klien dalam Buang air kecil.
Untuk implementasi yang berfokus pada manajemen nyeri adalah imobolisasi
sementara sampai diketahui bagian mana yang mengalami fraktur lewat
pemeriksaan rontgen, dan setelah itu melakukan pembidaian dengan tujuan untuk
lebih meminimalkan pergerakan terhadap bagian yang mengalami deformitas.
Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada klien Sdr. A adalah bahwa
masalah gangguan rasa nyaman nyeri klien telah teratasi, dimana seluruh kriteria
hasil yang ditetapkan lewat intervensi sebelumnya telah terpenuhi seperti
ungkapan klien mengenai rasa nyeri yang dirasakan telah berkurang, data objektif
berupa pengamatan bahwa klien tampak tenang dengan VAS 2 (skala 1 – 10),
hasil pengukuran keempat aspek TTTV dalam batas normal, klien tidak gelisah
dan tampak tenang.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 30
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed. 8.
Jakarta: EGC.
Doengoes, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Ed.3. Jakarta:
EGC.
IAI. 2012. ISO: Informasi Spesialite Obat Indonesia. Vol.47 – 2012 s/d 2013
ISSN 0854-4492. Jakarta: Isfi Penerbitan.
Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Ed.4. Jakarta: Media
Aesculapicus.
Smeltzer, C. Suzanne. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Ed.8. Jakarta: EGC.
Wilkinson, M. Judith, Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosisi
Keperawatan; Diagnosisi NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil
HOC. Ed.9. Jakarta: EGC
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 31
PADA KLIEN SDR.A DENGAN CLOSE FRAKTUR MANUS (D)
INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT KRISTEN
MOJOWARNO JOMBANG
OLEH:
JONATHAN CHRISTOFER RIWU RATU
2012.01.013
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WILLIAM BOOTH
SURABAYA
2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan penyertaan-Nya kami selaku kelompok dapat menyelesaikan tugas
“Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Klien Sdr. A dengan
Close Fraktur Manus (D) di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Kristen
Mojowarno Jombang”.
Tugas ini disusun sebagai salah satu persyaratan tugas Lab. Klinik
Keperawatn Gawat Darurat. Dalam penyusunan tugas ini, penulis mendapatkan
banyak pengarahan, bimbingan, dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu
pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada:
1.
Pandeirot M. Nancye, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.J selaku Ketua STIKES
William Booth Surabaya,
2.
Hendro Djoko Tjahjono, S.Kep., Ns., M.Kep. selaku Kepala Prodi S1
Keperawatan STIKES William Booth Surabaya dan juga sebagai
pembimbing dalam proses pembuatan tugas Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat.
3.
Pramasti Ratri, Amd.,Kep. selaku Kepala Ruangan Instalasi Gawat Darurat di
Rumah Sakit Kristen Mojowarno Jombang.
4.
Para Perawat dan Petugas kesehatan lain di Rumah Sakit Kristen Mojowarno
Jombang yang telah banyak membantu dalam membimbing penulis dalam
melaksanakan praktik klinik.
Dalam menyelesaikan tugas ini, penulis menyadari bahwa masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari semua pihak. Terima kasih banyak, Tuhan Memberkati.
Surabaya, 12 Februari 2016
Jonathan Christofer Riwu R.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................... i
KATA PENGANTAR............................................................................... ii
DAFTAR ISI.............................................................................................. iii
BAB 1 – PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang .............................................................................. 1
1.2
Rumusan Masalah......................................................................... 2
1.3
Tujuan ............................................................................................ 3
BAB 2 – TINJAUAN TEORI
2.1
Definisi Fraktur ............................................................................. 4
2.2
Klasifikasi....................................................................................... 4
2.3
Etiologi............................................................................................ 6
2.4
Patofisiologi.................................................................................... 6
2.5
Manifestasi Klinis .......................................................................... 7
2.6
Pemeriksaan Penunjang ............................................................... 7
2.7
Komplikasi ..................................................................................... 7
2.8
Penatalaksanaan Medis ................................................................ 8
2.9
Asuhan Keperawatan secara Teori ............................................. 9
BAB 3 – TINJAUAN KASUS
3.1
Tinjauan Kasus.............................................................................. 16
3.2
Diagnosa Keperawatan ................................................................. 22
3.3
Intervensi Keperawatan ............................................................... 23
3.4
Implementasi Keperawatan ......................................................... 25
3.5
Evaluasi Keperawatan .................................................................. 27
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | iii
BAB 4 – PEMBAHASAN
4.1
Pembahasan ................................................................................... 28
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 31
LAMPIRAN
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | iv
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Kemajuan kehidupan di masyarakat telah banyak mengalami perubahan,
salah satunya pada bidang transportasi. Banyak perusahaan transportasi
yang menawarkan produk-produk kendaraan bermotor kepada masyarakat.
Di Indonesia, dimana penduduk golongan menengah kebawah berjumlah
lebih banyak dibanding penduduk golongan ekonomi menengah
keatas, lebih memilih atau menyukai kendaraan pribadi jenis sepeda motor.
Hal ini membuat jumlah kendaraan bermotor yang melintas di jalan kian
banyak. Banyaknya jumlah kendaraan bermotor ini menurut data kepolisian
juga berdampak pada banyaknya kasus kecelakaan yang terjadi. Kecelakaan
merupakan pembunuh nomor 3 di Indonesia (Dephub, 2010). Selain
kematian, kecelakaan dapat menimbulkan dampak lain yaitu fraktur yang
dapat menjadi kecacatan apabila tidak ditangani secara tepat dan cepat.
Ropyanto (2011) menyebutkan bahwa kecelakaan lalu lintas
menewaskan hampir 1,3 juta jiwa di seluruh dunia, atau 3000 kematian
setiap hari dan menyebabkan cedera sekitar 6 juta orang setiap tahunnya
(Depkes, 2007 dan WHO, 2011). Kejadian fraktur di Indonesia sebesar 1,3
juta setiap tahunnya dengna jumlah penduduk 238 juta jiwa, merupakan
terbesar di Asia Tenggara. Fraktur ekstremitas bawah memiliki frekuensi
sekitar 46,2% dari insiden kecelakaan. Hasil tim survei Depkes RI (2007)
didapatkan 25% penderita fraktur mengalami kematian, 45% mengalami
cacat fisik, dan 15% mengalami stres psikologis bahkan depresi, serta 10%
mengalami kesemmbuhan dengan baik. Data yang penulis dapatkan watu
praktik lab klinik di unit gawat darurat Rumah Sakit Kristen Mojowarno
Jombang pada tanggal 9 Maret sampai 22 Maret 2015 menunjukkan bahwa
dari 512 klien yang datang ke UGD, sebanyak 8 klien datang dengan kasus
fraktur, dimana kasus CF (close fracture) menempati urutan pertama, yaitu
sebanyak 5 kasus (CF Klavikula 3 orang, CF Radius 1/3 Distal Sinistra 1
orang, dan CF manus (D) 1 orang).
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|1
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang
biasanya disertai dengan luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, ruptur
tendon, kerusakan pembuluh darah, dan luka organ-organ tubuh yang
ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadinya fraktur jika tulang dikenai
stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsi (Smeltzer, 2001). Tulang
bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk
menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang
dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang
mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi
fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow,
dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.
Peran perawat dalam melakukan tindakan keperawatan pada
kasus fraktur adalah melalui tindakan keperawatan yang telah direncanakan
secara cepat dan tepat mengingat kasus fraktur dapat menjadi berat dan
berujung pada perdarahan apabila tidak segera ditangani. Kolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain baik dalam tindakan pemberian obat-obatan untuk
mengatasi masalah sekunder yang muncul akibat fraktur, dan juga
perencanaan untuk proses rehabilitasi dapat dilakukan, agar perawatan yang
diberikan dapat berjalan dengan komprehensif dan maksimal demi
kesembuhan klien yang dirawat.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|2
1.2
Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang, maka yang menjadi rumusan masalah adalah
sebagai berikut.
1.2.1 Bagaimana karakteristik klien dengna diagnosa Close Fracture
Manus (D) di Rumah Sakit Kristen Mojowarno Jombang?
1.2.2 Apa saja diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan
Close Fracture Manus (D) ?
1.2.3 Apa saja intervensi yang dapat dilakukan pada klien dengan Close
Fracture Manus (D) ?
1.2.4 Bagaimana pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan
Close Fracture Manus (D) ?
1.2.5 Bagaimana evaluasi yang dapat dilakukan setelah melakukan
tindakan keperawatan ?
1.3
Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah, maka yang menjadi tujuan adalah sebagai
berikut.
1.3.1 Mampu mengetahui karakteristik klien dengan diagnosa Close
Fracture Manus (D).
1.3.2 Mampu mendiagnosa klien dengan Close Fracture Manus (D).
1.3.3 Mampu mengintervensi klien dengan diagnosa Close Fracture
Manus (D).
1.3.4 Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan
diagnosa Close Fracture Manus (D).
1.3.5 Selaku mahasiswa mampu mengetahui cara mendiagnosa dan
intervensi apa saja yang dapat dilakukan untuk menangani klien
dengan diagnosa Close Fracture Manus (D).
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|3
BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1
Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, yang biasanya
disertai dengan luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, ruptur tendon,
kerusakan pembuluh darah, dan luka organ-organ tubuh dan ditentukan
sesuai jenis dan luasnya, terjadinya fraktur jika tulang dikenai stress yang
lebih besar dari yang besar dari yang dapat diabsorbsinya (Smeltzer, 2001).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang dapat disebabkan
pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan
kontraksi otot ekstrim (Brunner & Sudarth, 2002). Fraktur atau patah tulang
adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2007).
2.2
Klasifikasi
2.2.1 Berdasarkan tempat
Fraktur Humerus, Tibia, Klavikula, Ulna, Radius, dst.
2.2.2 Berdasarkan komplit dah ketidak komplitan fraktur
a.
Fraktur komplit, yaitu garis patah melalui seluruh penampang tulang
atau melalui kedua korteks tulang.
b. Fraktur tidak komplit, bila garis patah tidak melalui seluruh garis
penampang tulang.
2.2.3 Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah
a.
Fraktur komunitif, garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
b. Fraktur segmental, garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.
c.
Fraktur multipel, garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang
yang sama.
2.2.4 Berdasarkan posisi fragmen
a.
Fraktur Undisplaced (tidak bergeser), garis patah lengkap tetapi kedua
fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|4
b. Fraktur displaced (bergeser), terjadi pergeseran fragmen tulang.
2.2.5 Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan)
a.
Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen
tulang dengan duni aluar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit
masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi
tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma,
yaitu:
1) Tingkat 0, fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan
lunak,
2) Tingkat 1, fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan
jaringan subkutan,
3) Tingkat 2, fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan
lunak bagian dalam dan pembengkakan, dan
4) Tingkat 3, cedera berat dengna kerusakan jaringan lunak yang
nyata dan ancaman sindroma kompartemen.
b. Fraktur terbuka (open/compound fracture), bila terdapat hubungan
antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan
kulit. Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu:
1) Grade I, luka bersih panjangnya kurang dari 1 cm,
2) Grade II, luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan luak yang
ekstensi, dan
3) Grade III, sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan
jaringan lunak ekstensif.
2.2.6 Berdasarkan posisi Fraktur
a.
fraktur 1/3 proksimal
b. fraktur 1/3 medial
c.
fraktur 1/3 distal
2.2.7 Fraktur Kelelahan
Fraktur yang terjadi akibat tekanan yang berulang-ulang.
2.2.8 Fraktur Patologis
Fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|5
2.3
Etiologi
2.3.1 Trauma langsung/ direct trauma
Yaitu apabila fraktur terjadi di tempat diman bagian tersebut mendapat
ruda paksa (misalnya benturan dan pukulan yang mengkaibatkan patah
tulang).
2.3.2 Trauma tidak langsung/ indirect trauma
Misalnya penderita jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat
terjadi fraktur pada pergelangan tangan.
2.3.3 Trauma ringan
Terjadi bila tulang itu sendiri rapuh/ ada resiko terjadinya penyakit yang
mendasari yang biasanya disebut dengan fraktur patologis.
2.3.4 Kekerasan akibat tarikan otot
Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekanan, dan penarikan.
2.4
Patofisiologi
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekatan dan gaya begas
untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari
yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang
mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi
fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow,
dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.
Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah
hematom di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke
bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini
menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi,
eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah
yang merupakan dasar dari penyembuhan tulang nantinya. Faktor-faktor
yang mempengaruhi fraktur dibagi menjadi dua yaitu faktor ekstrinsik;
tekanan dari luar yanga bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap
besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur, dan faktor
intrinsik; kapasitas absorbsi, tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan
tulang.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|6
2.5
Manifestasi Klinis
2.5.1 Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
dimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai
alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen
tulang.
2.5.2 Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung
bergerak secara alamiah. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan
tungkai menyebabkan deformitas ekstremitas yang bisa diketahui dengan
membandingkannya dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat
berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada
integritasnya tulang tempat melekatnya otot.
2.5.3 Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena
kontrasksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Framgmen
sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5 – 5 cm.
2.5.4 Saat ekstremitas diperiksa secara palpasi, teraba adanya krepitasi yang
terjadi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya.
2.5.5 Pembengkakkan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai
akibat trauma dan perdarahan yang mengikut fraktur. Tanda ini dapat
terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.
2.6
Pemeriksaan Penunjang
2.6.1 X-ray, untuk melihat bentuk patahan atau keadaan tulang yang cedera.
2.6.2 Bone scans, Tomogram atau MRI scans.
2.6.3 Arteriogram, dlakukan bila ada kerusakan vaskuler.
2.6.4 CCT, apabila diduga terjadi kerusakan otot.
2.6.5
2.7
Pemeriksaan darah lengkap.
Komplikasi
2.7.1 Komplikasi awal, seperti kerusakan arteri, sindrom kompartemen, emboli
lemak, infeksi, avaskuler nekrosis, shock, dan osteomyelitis.
2.7.2 Komplikasi dalam waktu lama, seperti delayed union, non-union, dan malunion pada proses penyatuan tulang.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|7
2.8
Penatalaksanaan Medis
Terdapat empat tujuan utama dalam penatalaksanaan medis pada kasus
fraktur, yaitu:
2.8.1 Menghilangkan rasa nyeri
Nyeri yang timbul pada fraktur bukan karena frakturnya sendiri, namun
karena adanya luka di sekitar jaringan tulang yang patah. Untuk
mengaurangi nyeri tersebut, dapat diberika obat penghilang rasa nyeri dan
dengan teknik imobilisasi, yang dapat dicapai dengan cara pemsangan gips
atau bidai.
2.8.2 Menghasilkan dan Mempertahankan Posisi yang Ideal dari Fraktur
Bidai dan gips tidak dapat mempertahankan posisi dalam waktu yang
lama. Untuk itu diperlukan lagi teknik yang lebih baik seperti pemasangan
traksi kontinyu, fiksasi internal, atau fiksasi eksternal tergantung dari dari
jenis frakturnya sendiri.
2.8.3 Penyatuan Tulang Kembali
Biasanya tulang yang patah akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu
dan akan menyatu dengan sempurna daam waktu 6 bulan. Namun
terkadang
terdapat
gangguan
dalam
penyatuan
tulang,
sehingga
dibutuhkan graft tulang.
2.8.4 Mengembalikan Fungsi Seperti Semula
Imobilisasi yang lama dapat mengakibatkan mengecilnya otot dan
kakunya sendiri. Maka dari itu, diperlukan upaya mobilisasi secepat
mungkin dengan menggunakan alat bantu mobilisasi seperti walker, cruck,
dan lainnya.
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|8
2.9
Asuhan Keperawatan secara Teori
2.9.1 Pengkajian
Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri
tersebut bisa akut atau kronik tergantung lamanya serangan.
Riwayat penyakit
a.
Riwayat penyakit sekarang
Dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya
membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Bisa
berupa kronologi terjadinya penyakit sehingga bisa ditentukan
kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena.
b. Riwayat penyakit dahulu
Dilakukan untuk menentukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit tertentu seperti Paget’s atau Ca tulang yang menyebabkan
fraktur patologis yang sering sulit untuk disambung. Selain itu
penyakit diabetes dengan luka di kaki sangat beresiko terjadinya
osteomyelitis
akut
maupun
kroni
dan
menghambat
proses
penyembuhan tulang.
c.
Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang
merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur seperti
diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan,
dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik.
Pemeriksaan Fisik (Review of Systems)
a.
B1 – Breath (Pernafasan)
MEmperhatikan pola nafas klien. Pola nafas yang cepat dan ireguler
mengindikasikan klien merasakan nyeri pada angota bagian tubuhnya.
b. B2 – Blood (Kardiovaskuler)
Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darura t|9
Memperhatikan irama dan frekuensi denyut jantung, reguler/ireguler.
Perabaan denyut nadi perifer untuk mengindikasikan kemungkinan
adanya perdarahan didalam dekat jaringan yang mengalami fraktur,
sehingga nadi teraba cepat namun lemah.
c.
B3 – Brain (Perkemihan)
Tingkat kesadaran klien dapat dikaji lewat pertanyaan-pertanyaan
seperti nama dan alamat klien, dan menentukan nilai GCS klien.
d. B4 – Bladder (Perkemihan)
Memeriksan jumlah, warna, dan karaktersitik urine. Ada atau tidaknya
distensi kandung kemih.
e.
B5 – Bowel (Pencernaan)
Penilaian apda rongga mulut, ada tidaknya lesi pada mulut atau
perubahan pada lidah menunjukkan adanya dehidrasi. Ada atau
tidaknya bising usus. Ada atau tidaknya distensi abdomen.
f.
B6 – Bone (Muskuloskeletal)
Perhatikan warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit. Kebiruan
menunjukkan sianosis, kemerahan menunjukkan adanya infeksi atau
perdarahan. Warna kulit pucat menandakan klien memiliki kadar
Hemoglobin (Hb) yang rendah. Mengkaji rentang gerak dan kekuatan
ekstremitas klien, dan juga melihat integritas atau keutuhan kulit
klien.
2.9.2 Diagnosa Keperawatan
a.
Resiko trauma b/d kehilangan integritas tulang (fraktur).
b. Nyeri b/d spasme otot, pergerakan fragmen tulang, edema, trauma
pada jaringan lunak, stres, dan cemas.
c.
Resiko terjadi disfungsi neuromuskular periferal b/d trauma jaringan,
edema, adanya trombus, hipovolemia dan terhambatnya aliran darah.
d. Resiko terjadi gangguan pertukaran gas b/d gangguan peredaran
darah/ emboli lemak dan perubahan membran alveolar.
e.
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskular, nyeri,
restrictive therapy, dan imobilisasi.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 10
f.
Resiko terjadi gangguan integritas kulit/ jaringan yang berhubungan
dengan adanya fraktur, pemasangan gips/ traksi dan gangguan
sirkulasi.
g. Resiko terjadi infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer (rusak
kulit/ jaringan, prosedur invasif, traksi tulang).
2.9.3 Perencanaan Keperawatan
a.
Resiko terjadi trauma b/d kehilangan integritas tulang (fraktur)
Hasil yang diharapkan:
1) Mempertahankan stabilisasi dan alignment fraktur,
2) Mendemonstrasikan mekanika tubuh untuk mempertahankan
stabilitas posisi tubuh, dan
3) Menunjukkan pertumbuhan valus yang baru pada bagan fraktur.
Rencana Tindakan:
1) Anjurkan bed-rest dengan memberikan penyangga saat mencoba
menggerakkan
bagian
yang
fraktur.
R/
Meningkatkan
kemampuan, mereduksi kemungkinan pengobatan.
2) Letakkan klien pada tempat tidur ortopedis. R/ Kelembutan dan
kelenturan alas dapat mempengaruhi bentuk gips yang basah.
3) Beri penyangga pada fraktur dengan bantal, pertahankan posisi
netral dengan menahan bagian yang fraktur dengan bantalan pasir,
bidai, trochanter-roll, dan papan kaki. R/ Mencegah penakanan
sehingga menghindari deformitas pada gips.
4) Evaluasi pergerakan bidai untuk menghindari edema. R/ Bidai
digunakan untuk memberikan imobilisasi ada fraktur dan untuk
mencegah terjadinya bengkak pada jaringan. Edema akan hilang
dengan pemberian bidai.
5) Pertahankan posisi dan integritas dari traksi. R/ Tarikan pada
traksi dilakukan pada tulang panjang yang fraktur dan kemudian
menjadikan otot tegang sehingga memudahkan alignment.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 11
6) Follow-up pemeriksaan X-ray. R/ Mengetahui proses tumbuhnya
calus untuk menentukan tingkat aktivitas dan memerlukan
perubahan atau tambahan terapi.
7) Pertahankan fisioterapi jika perlu. R/ Membantu menguatkan
pertumbuhan tulang dalam penyembuhan.
b. Nyeri b/d spasme otot, pergerakan fragmen tulang, edema,
traksi/imobilisasi karena penggunaan alat, stres dan kecemasan.
Hasil yang diharapkan:
1) Klien mengerti penyebab nyeri,
2) Klien mampu mengontrol nyeri, dan
3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
Rencana tindakan:
1) Lakukan imobilisasi (bed-rest, gips, bidai dan traksi). R/
Mengurangi nyeri dan mencegah perubahan posisi tulang serta
luka pada jaringan.
2) Tinggikan dan sangga daerah luka. R/ Meningkatkan aliran vena,
mengurangi edema dan mengurangi nyeri.
3) Tinggikan bagian depan tempat tidur. R/
Memberikan rasa
nyaman.
4) Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam.
R/ Meningkatkan kemampuan mengurangi rasa nyeri.
5) Lakukan
latihan
range
of
motion.
R/
Mempertahankan
kemampuan otot dan menghindari pembengkakan pada jaringan
yanag luka.
6) Kolaborasi untuk pemberian obat sesuai terapi. R/ Meningkatkan
relaksasi otot dan menekan rangsangan nyeri.
7) Evaluasi rasa nyeri, lokasi, dan karakteristik, termasuk intensitas.
Perhatikan juga rasa nyeri non-verbal (tanda vital, emosi,
pergerakan/ perilaku). R/ Monitor keefektifan intervensi, tingkat
kecemasan dapat menunjukkan reaksi dari nyeri.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 12
c.
Resiko terjadi gangguan integritas kulit/jaringan b/d compound
fracture, pemasangan traksi, gangguan sensasi, sirkulasi dan
imobilisasi fisik.
Hasil yang diharapkan:
Rencana tindakan:
1) Periksa kulit sekitar luka, kemerahan, perdarahan, perubahan
warna kulit. R/ Memberikan informasi gangguan sirkulasi kulit
dan
masalah-masalah
yang
mungkin
disebabkan
oleh
penggunaakn traksi dan terbentuknya edema.
2) Masase kulit dan tempat yang menonjol, menjaga alat tenun tetap
kering, memberikan alas yang lembut pada siku dan tumit. R/
Mengurangi penekanan pada daerah yang beresiko lecet dan rusak.
3) Ubah posisi selang-seling sesuai indikasi. R/ Mengurangi
penekanan yang terus menerus pada posisi tertentu.
4) Kaji posisi splint ring traksi. R/ salah posisi akan menyebabkan
kerusakan kulit.
5) Pakai bed-matras/ air-matras. R/ Mencegah perlukaan setiap
anggota tubuh, dan untuk anggota tubuh yang kurang gerak efektif
untuk mencegah penurunan sirkulasi.
2.9.4 Implementasi Keperawatan
Merupakan pelaksanaan rencana tindakan keperawatan yang telah
ditentukan agar kebutuhan klien terpenuhi secara optimal. Pelaksanaan
tindakan keperawatan dapat dilaksanakan sebagian oleh klien, perawat
secara mandiri, atau bekerjasama dengan tim kesehatan lain. Dalam hal ini
perawat adalah sebagai perencana dan pelaksana asuhan keperawatan yaitu
memberikan
pelayanan
perawatan
dengan
menggunakan
proses
keperawatan.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 13
2.9.5 Evaluasi Keperawatan
Merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan aktivitas
berkesinambungan dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir
(evaluasi) dan melibatkan klien/ keluarga. Evaluasi bertujuan untuk
menilai efektivitas rencana dan strategi asuhan keperawatan. Ada tiga
alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi, yaitu:
a.
Masalah teratasi, apabila klien menunjukkan perubahan perilaku dan
perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan
yang ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi, apabila klien menunjukkan perubahan dan
perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian
tujuan yang telah ditetapkan.
c.
Masalah belum teratasi, jika klien sama sekali tidak menunjukkan
perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul
masalah baru.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 14
WOC
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 15
BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1
Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
Nama Klien
: Sdr. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM
: 020868
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Mojokerto
Agama
: Islam
Umur
: 24 tahun
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Dx. Medis
: Close Fracture Manus (D)
3.1.2 Alasan MRS
Klien mengatakan mengalami KLL (Kecelakaan Lalu Lintas) Sepeda
Motor dengan Truk 1 jam sebelumnya (jam 09.00 WIB). Klien
dibawa ke UGD RSK Mojowarno oleh warga setempat. Klien
mengatakan sebelumnya ia hendak ke kota M, lalu tiba-tiba tertabrak
Truk. Didapatkan hasil TTV: Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 84
x/menit, Suhu 36,5OC, RR 24x/menit, dan GCS e3 v5 m6 (total 14).
Pada hasil pemeriksaan fisik ditemukan luka robekan di pelipis kiri ±
3 cm dan pada jari kelingking tangan kanan ± 4 cm dengan
kedalaman ± 0,5 cm. Terdapat perdarahan pada luka robekan.
terdapat bengkak berwarna merah kebiruan pada kulit sekitar luka.
Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala dan lengan
dengan VAS 4 (skala 1 – 10).
3.1.3 TTV
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,5oC
RR
: 24 x/menit
BB
: 60 Kg
TB
: 174 cm
G-C-S
: 14 (E3 – V5 – M6)
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 16
3.1.4 Pengkajian Gawat Darurat
Sistem
Diagnosa
Keperawatan
Jalan nafas
Airway
(jalan napas) tidak
efektif
Sumbatan:
Benda asing
Sputum
Darah
Lidah
Pola nafas
Breathing
(pernapasan) tidak
efektif
Produktif
Nonproduktif
Nyeri dada
Ekspansi paru
menurun
Pola nafas
Tindakan
Keperawatan
Hasil/ Evaluasi
Monitor
Pernafasan
Auskultasi suara
nafas
RR: 24x/ menit
Bantu klien
mengatur posisi
Kolaborasi
broncho-dilator
vesikuler pada
lapang paru,
bentuk dada
normal
Posisi: sim
Klien dipasang O2
nasal volume 2
lpm
Pola nafas klien
efektif
Kaji frekuensi,
suara nafas,
kedalaman,
ekspansi paru.
Kaji
penggunaan otot
bantu nafas
Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
abnormal
Bantu mengatur
posisi klien
seperti
semifowler
normal dan
reguler
RR: 24x/ menit,
suara nafas:
normal vesikuler,
ekspansi paru
normal dan
simetris antara
dada kanan dan
dada kiri
TIdak terdapat
penggunaan otot
bantu pernapasan
Suara nafas:
leher; trakeal,
ICS 2;
bronchovesikuler
lapang paru;
vesikuler
posisi klien: sim
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 17
Sesak nafas
Frekuensi
teratur
tidak teratur
apnoe
Bunyi nafas
wheezing
Ronchii
Coarce
Crackles
Fine Crackles
Dyspnoe saat Gangguan
perfusi
jaringan
Aktivitas
Tanpa
aktivitas
Dengan alat
tambahan
24x/ menit
v
-
Auskultasi suara
jantung, catat
adanya suara
tambahan
Observasi
tingkat
kesadaran
Observasi suhu
tubuh, warna
kulit/ mukosa
Ukur
pengeluaran
urine
Palpasi nadi
perifer:
frekuensi,
kekuatan, dan
kelenturan
Atur posisi klien
sesuai dengan
daerah yang
mengalami
gangguan
perfusi
Kolaborasi:
Pemeriksaan
laboratorium,
pemberian obatobatan
S1 dan S2 tunggal
GCS: 14
(E3-V5-M6)
Suhu 36,5oC
warna kulit:
kemerahan
warna mukosa:
merah muda
Urine dalam
kantong urine
100cc
Nadi: reguler
lemah
HR: 84x/ menit
posisi: sim
terlampir
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 18
Circulation
(Sirkulasi)
nadi Karotis
Gangguan
sirkulasi
palpasi nadi
karotis,
frekuensi,
kekuatan, dan
keteraturan
Observasi
adanya sianosis
Observasi
daerah
ekstremitas
Observasi
adanya edema
Kaki tangan
dingin
mimisan
epistaksis
edema
gemetaran
kesemutan
nyeri dada
CRT
(Capillary
Refill Time)
Fluid (cairan
dan elektrolit)
Turgor
Mukosa
mulut
BAB
BAK
Intoksikasi
Rate: 84x/ menit
reguler
Hematom pada
daerah sekitar mata
dan pipi kanan
Terdapat luka
robekan pada
pelipis kiri ±3cm,
dan pada jari
kelingking kanan
±4cm, dengan
dalam ±0,5cm.
Perdarahan (+),
Luka tampak kotor
dan terdapat darah
yang mengering
pada kulit sekitar
luka
2-3 detik
baik
lembab
Resiko
penyebaran
Toksin
Klien terpasang
kateter urine 16 fr,
urine dalam
kantong urine
100cc
-
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 19
keseluruh
tubuh
GCS
Berikan
pengaman
tempat tidur,
observasi respon
perilaku
Neurosensorik
Spasme otot
Parastesia
Perubahan
pergerakan
Kerusakan
jaringan,
vulnus
13 – 15
(E3-V5-M6)
Brankart terpasang
pagar, klien
tampak lemah,
klien kooperatif
Resiko
tinggi
trauma
Kaji adanya
twitching pada
kaki/ tangan/
otot wajah
Pasang
pengaman
tempat tidur
Suction dengan
kateter yang
lembut
Istirahatkan
klien selama
fase akut
Krepitasi
Cegah perluasan
kerusakan
jaringan dan
kemungkinan
terjadinya
infeksi rawat
luka dengan
teknik aseptik
Fraktura
Kolaborasi
pemberian obat
-
-
-
Terdapat luka
robekan pada
pelipis kiri ±3cm,
dan pada jari
kelingking kanan
±4cm, dengan
dalam ±0,5cm.
Perdarahan (+),
Luka tampak kotor
dan terdapat darah
yang mengering
pada kulit sekitar
luka
Klien dilakukan
hacthing pada
bagian robekan
pelipis kiri dengan
benang seide/silk
4-0, diberi salep
ikamicetin
(chlorampenicol)
dan dibalut kasa
terlampir
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 20
Integumen
Gangguan
integritas
kulit
Luka bakar
Nyeri
Catat durasi,
intensitas,
penyebaran
nyeri
Klien mengatakan
nyeri pada bagian
kepala dan lengan
dengan VAS 4
(skala 1 – 10)
3.1.5 Terapi Obat-obatan
Waktu
Nama Obat
10.00
Ranitidin
Dosis dan Cara
Pemberian
50 mg i.v. bolus
Keterangan
10.25
Ketorolac
10 mg i.v. bolus
Obat Analgesik
10.30
Tetagam
1 ml (250 iu) i.m
Serum anti
Tetanus
10.35
Ceftriaxone
2 gr i.v. bolus
Antibiotik
11.00
Ikamicetin
2% topikal (salep)
(Chlorampenicol)
Obat tukak
lambung dan
duodenum akut
Antibiotik
3.1.6 Hasil Foto Rontgen
Jenis Pemeriksaan
Skull
Manus (D) (AP-Lateral)
Hasil
COR
Susp. Close Fracture Manus (D)
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 21
3.1.7 Analisa Data
Data
Ds:
- Klien mengatakan
sebelumnya ia hendak ke
kota M, lalu tiba-tiba
tertabrak Truk.
- Klien mengatakan
merasa nyeri pada
bagian kepala depan dan
lengan kanan.
Etiologi
Kecelakaan lalu lintas
Do:
- Terdapat luka robekan di
pelipis kiri ± 3 cm dan
pada jari kelingking
tangan kanan ± 4 cm
dengan dalam ± 0,5 cm.
- VAS nyeri 4
(skala 1 – 10)
Pelepasan mediatormediator nyeri
(prostaglandin,
sitokinin, neurotrofin,
serotonin, adenosin,
cannabinoid, histamin,
leukotrin, dan kinin)
Trauma jaringan tubuh
Masalah
Gangguan
rasa
nyaman:
Nyeri
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Hantaran impuls nyeri
ke sistem saraf pusat
Respon Nyeri
Nyeri
3.2
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan tulang (fraktur) akibat kecelakaan lalu lintas yang
ditandai dengan klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala depan
dan lengan kanan, terdapat luka robekan di pelipis kiri ± 3 cm dan pada jari
kelingking kanan ± 4 cm dengan kedalaman ± 0,5 cm, VAS nyeri 4 (Skala 1
– 10).
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 22
3.3
Intervensi Keperawatan
Tanggal
: 14 Maret 2015
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan tulang (fraktur) akibat kecelakaan lalu lintas yang
ditandai dengan klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala depan
dan lengan kanan, terdapat luka robekan di pelipis kiri ± 3 cm dan pada jari
kelingking kanan ± 4 cm dengan kedalaman ± 0,5 cm, VAS nyeri 4 (Skala 1
– 10).
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Tujuan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam,
diharapkan nyeri
yang dirasakan
klien berkurang,
Kriteria Hasil
1. Klien
mengatakan
nyeri yang
dirasakan
berkurang.
2. Klien tidak
gelisah
3. Klien
mengidentifikas
i aktivitas yang
dapat
mengurangi
nyeri.
4. VAS nyeri
turun menjadi
1-2
(skala 1 – 10)
Rencana dan Rasional
1. Kaji intensitas dan skala nyeri. R/ Nyeri
merupakan respon subjektif yg dapat dikaji dengan
menggunakan skala.
2. Berikan klien posisi semifowler. R/ Posisi dengan
kepala lebih tinggi dapat memperlambat aliran
darah dan cairan ke kepala sehingga dapat
mempertahankan tekanan intrakranial dalam abtas
normal sehingga mencegah nyeri bertambah kuat.
3. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam. R/
Memfokuskan perhatian klein pada kontrol nafas
sehingga dapat mengurangi fokus perhatian pada
nyeri sehingga dapat dirasa berkurang.
4. Observasi ROM (Range of Movement) klien, minta
klien menggerakkan anggota gerak/ekstremitasnya
yang tidak terdapat kecurigaan fraktur semaksimal
mungkin mulai dari daerah distal ke proksimal
(jari-jari kemudian ke lengan), tanyakan apabila
klien merasa sudah maksimal/ merasa nyeri. R/
ROM menentukan lokasi dan batasan gerak klien
serta nyeri yang dirasakan
5. Anjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan
rontgen daerah kepala dan bagian tubuh lain yang
tampak mengalami deformitas, curiga memar CF,
atau teraba nyeri. R/ Hasil rontgen menunjukkan
kondisi tulang/ bagian dalam tubuh klien apabila
dicurigai terdapat close fracture tambahan selain
yang nampak saat melakukan inspeksi, sehingga
dapat
diintervensi
lebih
lanjut
untuk
meminimalkan nyeri yang dirasakan klien.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 23
6. Lakukan pembidaian sementara pada bagian
ekstremitas yang tampak mengalami deformitas,
memar curiga CF dan nyeri apabila dilakukan
perabaan/palpasi. R/ Pembidaian meminimalkan
pergerakan pada daerah ekstremitas tersebut
sehingga meminimalkan rasa nyeri yang muncul.
7. Lakukan tindakan hacthing pada jaringan kulit
yang robek. R/ Meminimalkan resiko bertambah
lebarnya robeka kulit akibat pergerakan sehingga
meminimalkan respon nyeri.
8. Kolaborasi pemberian obat analgetik i.v R/
Analgesik per i.v. memberikan respon anti-nyeri
yang lebih cepat.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 24
3.4
Implementasi Keperawatan
Tanggal
: 14 Maret 2015
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan tulang (fraktur) akibat kecelakaan lalu lintas yang
ditandai dengan klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala depan
dan lengan kanan, terdapat luka robekan di pelipis kiri ± 3 cm dan pada jari
kelingking kanan ± 4 cm dengan kedalaman ± 0,5 cm, VAS nyeri 4 (Skala 1
– 10).
Waktu
10.00
Tindakan dan Respon Klien
Ttd.
Klien dipindahkan dari mobil pick-up ke brankart Jr
pasien. R/ Pemindahan klien ke brankar dibantu
pengantar.
10.00
Memberikan Inform Consent kepada keluarga klien/ Jr
pengantar untuk ditanda tangani mengenai persetujuan
tindakan yang dilakukan terhadap klien. R/ Sebagai
pernyataan tertulis persetujuan keluarga/ pengantar
klien terhadap tindakan yang akan dilakukan terhadap
klien.
10.00
Melepas pakaian klien secara keseluruhan untuk Jr
memudahkan dalam melakukan pemeriksaan fisik
terhadap luka, memar, jejas, dan deformitas. R/ Klien
diam saja dan tampak meringis kesakitan, namun
pakaian berhasil dibuka seluruhnya dan diganti dengan
pakaian dan selimut pasien untuk menutupi tubuh
klien.
10.00
Menanyakan nama dan alamat klien dengan nada agak Jr
keras, serta meminta klien untuk melihat bagaimana
kesadaran dan GCS klien. R/ Klien berespon dengan
menyebut nama dan alamat dengan pelan, dan
mencoba mengangkat tangan kiri. GCS 14 (E3-V5M6) kesadaran compos mentis.
10.00
Membersihkan tubuh klien dengan kompres/ Jr
membasuh luka sekitar dari darah dan kotoran/ debu.
R/ Klien kooperatif dan tampak meringis kesakitan
saat dibersihkan.
10.05
Melakukan teknik hacthing pada bagian pelipis kiri Jr
dan jari kelingking kanan klien diawali dengan
pemberian injeksi lidocain 2 mg untuk anestesi lokal
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 25
daerah yang akan dilakukan hacthing. R/ Klien
kooperatif saat dilakukan hatching. perdarahan 5 cc.
10.05
Melakukan pemasangan infus dengan cairan D5 ½ NS Jr
dan pemasangan O2 nasal 3lpm untuk pemenuhan
kebutuhan fisiologis klien serta penggantian cairan
tubuh yang keluar lewat perdarahan.
10.05
Melakukan pemasangan DK (Douwer Kateter/ Foley Jr
Kateter) ukuran 16 fr untuk memfasilitasi klien dalam
eliminasi urine karena klien tirah baring dan tidak
dianjurkan bergerak untuk meminimalkan nyeri. R/
Klien kooperatif.
10.10
Menganjurkan klien untuk jangan terlalu banyak Jr
bergerak dengan tujuan meminimalkan nyeri. R/ Klien
menyetujui dengan menjawab “ya” dengan pelan.
10.15
Mengobservasi TTV klien. R/ Tekanan darah 130/80 Jr
mmHg, Nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu: 36oC.
10.25
Memasukkan obat ranitidin dan ketorolac 10 mg per Jr
i.v. catheter (bolus). R/ Klien muntah bercampur isi
lambung, air, dan darah, cairan berwarna merah ±400
cc ditampung di wadah.
10.30
Memasukkan obat Tetagam 250 iu (1 ml) per i.m. R/ Jr
Klien kooperatif dan tidak tampak gelisah.
11.00
Memasukkan obat injeksi antibiotik Ceftriaxone 2 gr Jr
(10 ml) per i.v. bolus sebagai antibiotik profilaksis
karena tubuh klien terdapat luka robek, untuk
meminimalkan terjadinya infeksi. R/ Klien kooperatif.
12.30
Klien dibawa ke ruang rontgen untuk foto skull dan Jr
manus (D). R/ Hasil foto skull: COR, foto manus (D)
AP-Lateral: Susp. CF Manus (D).
12.40
Klien dilakukan pembidaian pada bagian telapak Jr
tangan kanan hingga jari keseluruhan untuk
meminimalkan pergerakan dan nyeri. R/ Klien maun
dan kooperatif saat dilakukan tindakan.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 26
3.5
Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Waktu
Gangguan rasa nyaman: 13.00
Nyeri berhubungan
dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
tulang (fraktur) akibat
kecelakaan lalu lintas
yang ditandai dengan
klien mengatakan
merasa nyeri pada
bagian kepala depan dan
lengan kanan, terdapat
luka robekan di pelipis
kiri ± 3 cm dan pada jari
kelingking kanan ± 4
cm dengan kedalaman ±
0,5 cm, VAS nyeri 4
(Skala 1 – 10).
Evaluasi
S :
- Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan telah berkurang.
O :
- Klien tampak tenang namun
sesekali meringis kesakitan dengan
VAS 2 (skala 1-10).
- Hasil pengukuran TTV: Suhu
36OC, Nadi: 84x/menit, Tekanan
darah: 130/80 mmHg, dan RR
20x/menit.
- Klien tidak gelisah dan tampak
tenang.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 27
BAB 4
PEMBAHASAN
Pada penjabaran karakteristik yang biasa ditemukan pada kasus klien
dengan fraktur adalah rasa nyeri. Pada teori, data-data yang ditemukan berupa
peningkatan frekuensi dan pola napas dengan irama yang ireguler, yang
menandakan adanya rasa nyeri yang dirasakan klien. Ada atau tidaknya
perdarahan dalam jaringan tulang yang mengalami fraktur dapat diketahui lewat
perabaan nadi yang teraba cepat namun lemah. Memperhatikan kondisi kulit serta
rentang gerak klien dilakukan untuk mengkaji kodisi sirkuler klien; dan kekuatan
ekstremitas klien pasca fraktur. Pada kasus nyata, data-data yang ditemukan pada
klien Sdr. A adalah seagai berikut. Nilai hasil pemeriksaan TTV awal: Tekanan
Darah 130/80 mmHg, Nadi 84 x/m, Suhu 36,5oC, dan RR 24 x/m, GCS: e 3 v 5 m
6 dengan total 14. Terdapat kemerahan pada daerah kulit sekitar mata dan pipi
kanan. Terdapat luka robekan pada pelipis kiri ± 3 cm dan pada jari kelingking
kanan ± 4 cm dengan dalam ±0,5 cm. Terdapat perdarahan minimal pada daerah
robekan luka, dan kondisi klien tampak lemah. Klien mengungkapkan merasa
nyeri pada bagian kepala dan lengan kanan dengan nilai VAS 4 (Skala 1 – 10).
Dari karakteristik data yang didapat pada pengkajian kasus nyata terhadap teori,
terdapat kesenjangan berupa hasil pemeriksaan TTV, dimana pada kasus nyata
TTV yang didapat pada keempat aspek tampak dalam batas normal. Hal ini
menurut penulis diakibatkan oleh kondisi klien yang kondisi perdarahannya
minimal, hanya terlokalisir pada daerah robekan luka di daerah pelipis saja, dan
tampak darah yang keluar cepat berhenti (< 7 menit) sehingga kurang begitu
mempengaruhi volume darah dalam tubuh sehingga hasil pemeriksaan Tekanan
Darah didapatkan hasil yang normal. Nilai nadi yang normal pada klien
mendukung kondisi klien yang tampak tenang dan minim pergerakan, sebagai
toleransi terhadap intensitas nyeri yang dirasakan. Hal ini disebabkan karena
begitu klien datang, klien segera ditangani dengan cepat, salah satunya dengan
pemberian obat analgesik sehingga respon klien terhadap nyeri dapat diblokir dan
nilai nadi yang didapat dalam batas normal.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 28
Diagnosa fokus yang diprioritaskan penulis dalam melakukan
perawatan kepada klien Sdr. A adalah diagnosa keperawatan Gangguan Rasa
Nyaman Nyeri, karena kasus fraktur; yang merupakan kejadian dimana
terputusnya kontinuitas jaringan, dimanifestasikan secara nyata lewat keluhan
nyeri, sehingga dalam perawatan atau tindakan yang dilakukan di ruang unit
gawat darurat Rumah Sakit Kristen Mojowarno Jombang, manajemen terhadap
nyeri dan evaluasi skala nyeri menjadi penting untuk mengetahui bahwa fraktur
yang dialami klien tidak bergeser atau bertambah buruk, sehingga dapat dilakukan
tindakan lebih lanjut untuk mengkoreksi struktur anatomis tulang yang mengalami
fraktur.
Intervensi keperawatan yang terdapat pada teori yang berfokus pada
manajemen penanganan nyeri adalah tindakan edukatif seperti pengenalan tentang
penyebab nyeri, melakukan bedrest, mengatur posisi bed untuk meningkatkan
kenyamanan, teknik relaksasi, latihan ROM (Range of Movement), tindakan
kolaboratif berupa pemberian obat-obatan anti nyeri, serta evaluasi mengenai rasa
nyeri klien baik secara verbal maupun non verbal. Pada kasus nyata, intervensi
yang dibuat adalah mengkaji intensitas dan skala nyeri, memberikan posisi
semifowler, menganjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam, observasi Range of
Movement, menganjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan X-ray/ Rontgen,
melakukan pembidaian sementara pada bagian ekstremitas yang tampak
mengalami deformitas dan nyeri apabila dilakukan perabaan, melakukan tindakan
Hacthing, dan kolaborasi untuk pemberian obat-obatan. Intervensi fokus
keperawatan yaitu mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam masih menjadi
pilihan karena masih dianggap cukup efektif dalam mengalihkan rasa nyeri akut
yang diderita klien. Intervensi pemberian posisi semifowler pada teori dan kasus
nyata tampak memiliki perbedaan yaitu alasan secara rasional, dimana pada teori
posisi semifowler lebih ditekankan pada pemberian rasa nyaman saja, namun pada
kasus nyata, intervensi yang diberikan bertujuan agar dapat memperlambat laju
aliran darah dan cairan ke otak, sehingga mencegah nyeri bertambah kuat,
mengingat perbedaan latar belakang penyebab dimana kasus nyata klien dengan
fraktur disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 29
Terdapat beberapa intervensi yang tidak diimplementasikan pada
implementasi keperawatan yang dilakukan terhadap klien Sdr. A, yaitu pemberian
posisi semifowler, karena keterbatasan waktu dan alat, dimana pada saat itu, klien
menggunakan brankar yang tidak memiliki fungsi mengelevasi bagian kepala dan
bantal segitiga yang biasa dipergunakan untuk memberikan klien posisi
semifowler apabila menggunakan brankar, sedang dipergunakan oleh klien lain di
ruangan itu. Implementasi pada klien dilakukan dengan cepat namun tetap
memperhatikan ketepatan dalam melakukan tindakan, dan tindakan yang
difokuskan adalah tindakan yangbertujuan untuk pemenuhan kebutuhan dasar
dahulu, yaitu pemasangan infus, selang O2 nasal dengan volume 3 liter/menit, dan
pemasangan DK (Douer Kateter) untuk memfasilitasi klien dalam Buang air kecil.
Untuk implementasi yang berfokus pada manajemen nyeri adalah imobolisasi
sementara sampai diketahui bagian mana yang mengalami fraktur lewat
pemeriksaan rontgen, dan setelah itu melakukan pembidaian dengan tujuan untuk
lebih meminimalkan pergerakan terhadap bagian yang mengalami deformitas.
Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada klien Sdr. A adalah bahwa
masalah gangguan rasa nyaman nyeri klien telah teratasi, dimana seluruh kriteria
hasil yang ditetapkan lewat intervensi sebelumnya telah terpenuhi seperti
ungkapan klien mengenai rasa nyeri yang dirasakan telah berkurang, data objektif
berupa pengamatan bahwa klien tampak tenang dengan VAS 2 (skala 1 – 10),
hasil pengukuran keempat aspek TTTV dalam batas normal, klien tidak gelisah
dan tampak tenang.
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 30
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed. 8.
Jakarta: EGC.
Doengoes, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Ed.3. Jakarta:
EGC.
IAI. 2012. ISO: Informasi Spesialite Obat Indonesia. Vol.47 – 2012 s/d 2013
ISSN 0854-4492. Jakarta: Isfi Penerbitan.
Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Ed.4. Jakarta: Media
Aesculapicus.
Smeltzer, C. Suzanne. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Ed.8. Jakarta: EGC.
Wilkinson, M. Judith, Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosisi
Keperawatan; Diagnosisi NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil
HOC. Ed.9. Jakarta: EGC
L a p o r a n A s u h a n K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t | 31